凌晨1點的急診科，患者都昏昏欲睡，醫生卻像打了雞血一樣。

120車風馳電掣拉回來一個特殊的患者，說是胸痛，還有胸悶。

58歲男性，既往有高血壓病史，幾年前被診斷為冠心病，一直沒有規範治療，剛剛吃完宵夜，突然出現劇烈胸痛。家屬趕緊打120。

以前有過類似的胸痛嗎，急診科老馬醫生問。邊問邊給患者拉心電圖。

從來沒有過，今天是第一次。患者皺著眉頭回答說，胸痛看來真的很厲害，額頭上都可以看到有汗水了。

這樣的年紀，又有高血壓，突發胸痛、胸悶，稍微有點常識的人都知道要警惕急性心肌梗死了，更別說一個經驗豐富的急診科醫生。所以心電圖是必須要做的，雖然在120車上已經做過了，但那個結果沒見太明顯異常。對於懷疑心肌梗死的患者，心電圖要反覆做，半個小時一個小時就做一個，做到發現問題為止。

心電圖結果出來了，看到ST-T段似乎稍微有些抬高。老馬心裡咯噔了一下，看來這真可能是個心肌梗死。趕緊讓護士抽血化驗肌鈣蛋白，如果肌鈣蛋白也升高，那就要高度懷疑心肌梗死了。

什麼是心肌梗死？太簡單了，說直白一點，就是心臟細胞因為缺血缺氧而壞死，就是心肌梗死。嚴重的心肌梗死會讓心臟瞬間失去功能，心臟一旦癱瘓，人體血液就不流動，也就一命嗚呼了。那為什麼會發生心臟細胞缺血缺氧呢？為什麼會心肌梗死呢？多數是因為心臟的血管被血栓堵住了，血液過不去了，心臟細胞自然就缺血了。我們把心臟的血管（冠狀動脈）比喻成高速公路，所有的補給都需要透過這條高速公路，現在它塞車了、堵住了，自然糧草就供應不上了，前線士兵忍飢挨餓，快則幾分鐘、慢則幾天他們就會全部陣亡……心臟細胞一旦壞死，那麼細胞就會破裂，藏在細胞裡面的肌鈣蛋白就會漏出到血液中，這時候我們抽血化驗肌鈣蛋白就會顯示升高。急診科醫生一看到肌鈣蛋白升高，反射性會聯想到心肌細胞的壞死。這已經是深入人心的公式了。

果然，肌鈣蛋白結果很快出來了，結果是升高的，雖然不是太高，但是已經升高了。結合患者突然發生的胸痛，還有心電圖的改變，診斷急性心肌梗死似乎板上釘釘了。

趕緊讓心內科過來會診，患者一旦明確急性心肌梗死，必須馬上做介入治療，開通被堵住的心臟血管（冠狀動脈），恢復心臟血流，才有可能挽救患者生命。患者患者等下就可能發生心臟衰竭，就不止是胸痛這麼簡單了。

心內科醫生過來後，仔細瞧了患者，他問患者的胸痛是怎麼樣的，是不是像石頭壓在胸口那樣的疼痛，是不是大象踩在胸口那樣喘不過氣來，胸痛當時在幹什麼。一連串問了幾個問題。還看了患者腹部，腹部是軟的，沒有壓痛，看來不是腹部臟器的問題，估計還是胸腔的病變，心梗可能性很大。

患者的胸痛、胸悶還沒緩解，說話都有些費勁，但醫生問話還是老老實實回答了，說當時剛吃完夜宵，胸痛的確是很悶，的確像石頭壓住胸口一樣，不大容易喘氣。說完後還示意老馬醫生把吸氧濃度調大一些，缺氧啊，快出人命了。

老馬看了患者的心電監護，血壓也還算穩定，心率偏快，110次/分，人在緊張、焦慮、疼痛的時候都會導致心率快，當然缺氧也會導致心率快，但患者目前監測到的血氧飽和度有100%，所以缺氧應該不是主要問題，也就沒把患者的訴求當一回事，只是應付了他幾句，沒真把氧氣調大，畢竟長期高濃度吸氧也會有副作用的。

醫生，求你們想想辦法，他很痛，趕緊給他止痛吧。患者老婆在床旁，哀求著跟心內科醫生說。

心內科醫生仔細對比了心電圖，還有看了肌鈣蛋白的結果，再結合到患者的胸痛、胸悶病史，拍板說，應該是急性心肌梗死，現在是急性期，指標還不是太典型，但已經有介入治療指徵了，要冠脈造影，如果看到明顯心臟血管狹窄或者有血栓堵住，咱們就去掉血栓，並且置入支架，重新開通冠脈，恢復心臟血流，才能挽救缺血的心臟。

心內科醫生的語速很快，這多是平時工作的習慣了。患者老婆聽得不是很明白，但知道醫生都是救命的，所以沒有絲毫猶豫，說同意做檢查，同意做治療。

心內科醫生打電話給介入科，說要馬上喊人回來開臺做緊急冠脈造影，這裡有個心梗的。

這個時候喊人回來的確不容易，但好在都有備班，大家一聽是心梗也都沒敢絲毫耽誤，趕緊準備就緒。

簽了字，上了臺，做冠脈造影。要知道，急性心肌梗死的緊急治療，介入是首選。這已經是醫學界的共識了，儘快介入治療，能最好地挽救患者的心臟肌肉，挽救患者性命。當然，這個也有缺點，那就是價格昂貴，支架價格更貴，尤其是進口的。但這時候已經不是錢的問題了，再猶豫可能患者就發生室顫了，命就沒了，這樣的教訓太多了。

所謂的冠脈造影，也很簡單。我們首先在患者大腿根部的股動脈打個針，這根股動脈是連著主動脈冠狀動脈左心室的，我們從股動脈這裡插入一根導絲，順著血管推入導絲，那麼這根導絲是可以到達腹主動脈胸主動脈主動脈弓然後進入冠狀動脈的，對，我們要達到的地方就是冠狀動脈，其實就是順藤摸瓜，冠狀動脈就是我們要摸的瓜，股動脈、腹主動脈、胸主動脈、主動脈弓等等都是藤。

導絲進入冠狀動脈後，可以順著導絲放入導管，然後往導管裡面注入造影劑，造影劑一旦進入冠狀動脈，我們就拍攝X光，這樣就能清晰地看到造影劑的走向了，在X光下我們看不到血栓，但是可以看到造影劑啊。如果造影劑在某個地方戛然而止，那就說明這個地方被堵住了，很可能是被血栓堵住了，血液過不去，造影劑自然也過不去。

上述便是冠脈造影的來龍去脈。

造影前，患者做了心臟彩超，本因為彩超會看到心臟跳動地不是很好，畢竟心肌梗死了，心臟跳動會有異常，但結果是基本正常的。這有點出乎意料，但病情太急，顧不上那麼多了，先造影再說。

冠脈介入治療，挽救了無數急性心肌梗死患者。當然，也有很多患者剛上臺就沒了，來不及造影。

眼前這個58歲的病人，診斷是急性心肌梗死。一般來說，冠脈造影肯定能看到心臟血管（冠脈）有明顯病變的，不管是嚴重狹窄也好，或者是血栓完全堵住也罷，反正就會有嚴重問題，否則不會出現心肌梗死了。

可是，造影劑進入之後，幾個醫生目不轉睛盯準了螢幕，愣是沒看到哪裡的血管有顯著狹窄，更別說完全堵死了。但你說冠脈沒有問題麼，也不是，冠脈還是有輕微狹窄的，但這麼輕微的狹窄，還遠不能診斷為冠心病，更別說心肌梗死了。

臥槽，心內科醫生罵了一句粗口，難不成不是心梗。他這時候瞟了一樣患者，患者還皺著眉頭，看得出還有顯著的胸痛。

此時千思百緒湧上心內科醫生的大腦，一場頭腦風暴就在頃刻間開始了。

該不會是診斷大意了吧。患者是胸痛，本來十拿九穩是心梗了，但現在造影沒看到顯著問題，心梗這個診斷就要作廢了。患者不是心梗。真的是踩了狗屎了，這種冤大頭的事情竟然給自己撞上了。

如果不是心梗的話，那會是什麼呢？心內科醫生再次認真辨別了造影痕跡，試圖找到確切的心梗證據。但所有造影出來的血管都非常流暢，血流也基本通暢，真的不像心梗啊，這回是眼見為實了。心臟這條高速公路，並沒有塞車，甚至連車流緩慢都沒有，僅僅是個別地方有稍微卡頓，但一下子又通了。前線士兵們還在吃香的喝辣的呢。

看來先前真是看走眼了，患者不是心梗。

那會不會是主動脈夾層呢？一想到這個可能性，心內科醫生背後頓時發涼。差點腿都發麻了。急性心肌梗死和主動脈夾層是兩個必須鑑別的胸痛，兩個如果誤診，會出大事的，尤其是我們在做冠脈造影的時候打了一些肝素（稀釋血液，不讓導管凝血的），而患者如果真的是主動脈夾層，這個肝素必定是禁用的，萬一患者夾層破裂出血，你又用了肝素，那就血流不止了。。。。。想到這裡，心內科醫生不禁打了個寒戰。

什麼是主動脈夾層？也很簡單。正常的主動脈就好比一根水管，水管裡面水流是很通暢的。當水管裡面生鏽了，水流可能會把水管壁沖刷成為兩層，裡面形成一個夾層，大家看這個圖就明白了：

看到沒，這個被血流沖刷出來的夾層就是我們最擔憂的病變，因為這個夾層的壁是很薄的，血管碎石可能爆裂，一旦血管爆裂，患者幾乎必死無疑。因為裡面會發生大出血，不用幾分鐘全身的血液就會流光，人體會發生失血性休克致死。這麼短的時間，我們根本來不及手術。

主動脈夾層最主要的症狀也是胸痛！典型的主動脈夾層胸痛是腰背部撕裂樣疼痛或者刀割樣疼痛，跟心肌梗死那種缺氧引起的類似石頭或者大象壓胸口的胸痛是不大一樣，但是典型的東西不總是出現，更多的是不典型的。一個胸痛，不管是什麼性質的胸痛，都可能是心梗或者主動脈夾層，除非其中一個證據確鑿，否則不能輕易排除另外一個。

要不我們順便做個胸主動脈造影吧，心內科醫生在臺上商量。這個決定異常重要。

如果患者真的是主動脈夾層，那麼做主動脈造影也一樣能看到一些表現。只要多打些造影劑，讓造影劑路過胸主動脈，然後我們用X線對準胸主動脈來看，如果發現造影劑不僅僅是在血管內部行走，而是有“夾層”走動甚至是破潰流出胸膛的表現，那就確定是主動脈夾層了。

主動脈造影已經不是診斷主動脈夾層的常用方法了，我們現在更常用的是CT或者MRI檢查。主動脈造影是有創傷的，很少用來診斷主動脈夾層。但患者現在已經是在做冠脈造影期間了，我們順便做主動脈造影而已，並不加劇患者的痛苦或者創傷。

心內科主任點頭，同意下級醫生的建議，就順便做個主動脈造影吧，看清楚一些到底是不是主動脈夾層。

這時候他們的手套裡面都已經被汗水浸溼了，部分原因是忙久了累，更多的是緊張。任他們見多識廣，但一旦誤診主動脈夾層，那說不好就是醫療官司了，患者如果狀告，他們勝算很大。

求老天保佑，千萬不要是主動脈夾層，真是主動脈夾層，治療也困難，別說患者有性命之危，他們自己也不好受。

幸虧，造影劑流過胸主動脈，非常順滑，沒有看到夾層跡象。

他們才鬆了一口氣。

可這還遠遠不是放鬆的時候。

患者如果不是心梗，也不是主動脈夾層，那接下來他們必須繼續排除另外一個可能致命的疾病，那就是肺栓塞。

肺栓塞，也會引起劇烈胸痛，也會常常跟心梗、主動脈夾層混淆的。急診科、心內科醫生最害怕的三個胸痛病因就是他們三個，有多少英雄好漢都是折在這三個胸痛疾病之下，太多了。

肺栓塞類似心肌梗死，都是因為血栓堵住血管。肺栓塞則是血栓堵住了肺動脈，心肌梗死則是血栓堵住了心臟血管（冠脈）或者是冠脈嚴重狹窄引起缺血。肺栓塞一旦發生，那也是頃刻可斃命的。

什麼人容易發生肺栓塞呢？腫瘤患者、血液高凝、手術後長期不活動、臥床、妊娠或者長期口服避孕藥等患者，這些患者的血液容易凝固形成血栓，一旦靜脈有血栓形成，血栓脫落就可能隨著血液迴流至肺動脈，一旦卡住肺動脈，血流馬上就會中止，肺臟也會立即缺血，我們說肺臟是血液和氧氣交換的地方，氧氣在肺泡裡面登上紅細胞這艘快艇，讓靜脈血變成動脈血，但如果肺臟缺血了，進入肺臟的紅細胞缺少了，氧氣就沒辦法進入我們的血液迴圈了，患者就會極度缺氧。這時候患者會表現出呼吸困難、胸痛、胸悶。

心內科醫生面面相覷，下級醫生想到的，上級醫生一樣也想到了。反正患者都已經在臺上了，都已經在造影了，倒不如一起把肺動脈也造影了。但肺動脈的造影會麻煩一點，要重新打個針。冠狀動脈、主動脈都屬於體迴圈，屬於動脈系統，都是透過股動脈進入造影的。而肺動脈屬於肺迴圈，屬於靜脈系統了，必須要從股靜脈進去。也不麻煩，就是重新給股靜脈打個針，一樣放導絲，放導管進入造影。很簡單，很迅速就能判斷到底是不是肺栓塞。肺動脈造影現在很少做了，要診斷肺栓塞主要還是靠CT，但患者現在轉過去做CT就太麻煩了，倒不如直接現場打個針造影算了。從邏輯上來講，或者從幫助患者角度來講，心內科醫生這個考慮是正確的。

但做這麼多，費用肯定是有增加的，而且風險也是有增加的。必須要跟家屬充分溝通，家屬同意了咱們才做。

如果真是肺栓塞，那也必須得馬上溶栓治療。靜脈使用溶栓藥物，能很快溶解掉這個血栓，恢復肺臟血流。診斷好了一切都好說，就怕是誤診了。

家屬聽說一連做了幾個造影，醫生解釋的也是迷迷糊糊一知半解，自己心裡沒底，但還是選擇相信醫生，做就做，那就簽字吧。只要能救命就行。畢竟他親眼看到了患者胸痛的樣子，真的會要命的。

簽字了，同意做。

肺動脈造影結果也出來了，也沒問題。肺動脈走向也是好的，沒有任何栓塞的跡象。

這下可徹底把心內科醫生整蒙圈了。心梗不是，主動脈夾層不是，肺動脈栓塞也是。那會是什麼？還會有什麼原因會導致患者這麼嚴重的胸痛？剛剛上臺前也做了心臟彩超了，沒有看到心包積液等情況。基本上會致命的胸痛疾病咱們都想了個遍，沒有一個是對的。

說來也奇怪，造影完後，患者似乎胸痛也好一些了，造影下半段時患者緊皺的眉頭也稍稍鬆開了。這也讓心內科醫生稍微欣慰。

但欣慰是假象，患者胸痛的原因還沒找到，既然暫時緩解了，那下一步觀察、檢查還是需要的。回到病房，心內科醫生商量著，還是不能排除冠脈的問題，雖然沒有看到明顯的冠脈狹窄或者栓塞，但是不排除有冠脈痙攣可能，某些原因會引起冠脈痙攣，而冠脈痙攣的時候會引起冠脈管腔狹窄，也會引起心臟缺血缺氧，而產生類似心肌梗死的表現。但痙攣遲早會回覆原樣的，這也是為什麼我們造影看不到異常的原因。

真的是這樣麼？大家心裡都沒底。但事情總得有個解釋。

患者回到病房後，上了心電監護密切監測，胸痛好一些了。

可沒過多久，護士就衝出來報告醫生了，不好了，9床（就這個病人）血壓掉了！

值班醫生趕緊衝進去，看了患者血壓，只有80/40mmHg，患者這時候眉頭緊皺，說胸痛，還有肚子痛，家屬站在一旁也是急得跟熱鍋上的螞蟻一樣。反覆問醫生到底怎麼回事。

值班醫生一臉汗，天知道怎麼回事啊，剛剛造影也沒發現問題。但這句抱怨的話可不能讓家屬聽到，否則就得投訴了。只好硬著頭皮給患者檢查一遍。

掀開患者被子，這一掀就發現了嚴重問題。

患者的肚子脹了許多，比剛來的時候明顯大了。你肚子覺得脹麼？值班醫生趕緊問患者。患者痛的滿頭大汗，臉色似乎都蒼白了，捂著胸口，也捂著肚子，說痛，也脹。

值班醫生一摸患者肚子，壓了一下，覺得裡面像是液體。一下子肚子多了這麼多液體，這不是好事啊，這是要發生悲劇的前兆啊，搞不好這裡面都是血啊。

趕緊讓上級醫生回來，同時請了B超過來，趕緊過來，患者需要急診床旁B超。說不定是肚子裡面臟器破裂了，出血了。失血性休克。

家屬一聽也著急了，無意中透露了一個訊息，患者昨天被腳踏車撞了一下肚子，現在肚子痛該不會跟這個有關係吧。

這可是個重磅訊息，撞哪了？值班醫生焦急地問。患者指著左側肚子，說這。

值班醫生一瞧，說肚子那麼多臟器，最容易被撞傷撞破裂出血的就是脾臟，脾臟就是在左邊，說不定真有脾臟破裂出血的可能啊，不少患者受傷當時沒有破裂出血，而是過了幾小時甚至一天兩天才發生問題，這叫遲發性脾破裂。

等不及了，得立即明確是不是腹腔內出血，B超還有10分鐘才能到。值班醫生請示了上級醫生，大家都過來了。

不用等B超了，直接拿注射器穿刺腹部，如果能抽出不凝固的血液，那就斷定是腹腔大出血了。上級醫生立即指示，同時讓人請外科醫生過來，說有緊急會診，可能需要剖腹手術。

值班醫生冷靜下來，找到一支50ml注射器，跟家屬簡單交代病情，也跟患者簡單說了下，說必須穿刺。家屬和患者都點頭同意了，遲點補簽字。

噗嗤一聲，針頭刺入患者腹腔。有區域性麻醉的，不會太痛。

用力回抽注射器，頓時暗紅色的血液從注射器抽出。一抽就是50ml。異常順利。

天啊，真的是腹腔臟器出血了。大家都傻眼了，值班醫生也是冷汗直流。

搞不好真的是腳踏車撞傷了脾，導致的脾破裂出血，值班醫生把家屬的話告訴了上級醫生。

患者入院的時候肚子還是軟的，不脹。但是為什麼現在又破裂了呢。現在也想不了這麼多了。B超來了，看到果然一肚子的液體。

補血、補液，快！先穩住血壓，穩住生命體徵。

外科醫生來了，簡單瞭解病情後，敲定注意，立即送手術室，開腹探查。診斷是脾破裂？失血性休克，急性心肌梗死？

家屬這回也是腿軟了，到底怎麼回事。怎麼越搞越差了呢。患者來的時候明明只有胸痛，為什麼做完造影后就發生肚子痛了，是不是造影有問題。心裡是這麼想，但口裡暫時還不敢這麼說，畢竟現在還有求於醫生。

先救命要緊，其他的等遲點再說。心內科醫生跟家屬取得了一致的意見，那就簽字手術吧。

手術室，無影燈亮起。麻醉完畢。

手起刀落，患者肚子被剖開。外科醫生以為是脾破裂，畢竟外傷所致脾破裂是最常見的。剖開肚子後，滿腹都是鮮血！連器械護士都忍不住驚呼。趕緊加快輸血、補液抗休克。

可意外又發生了。

外科醫生探查後，發現根本不是脾破裂啊，脾臟好端端的。如果不是脾破裂，那會是哪裡破裂導致出了這麼多血呢？

不用猜，趕緊看看肝臟！腹腔臟器出血，不是脾臟就是肝臟。

果然不出所料，吸乾淨血後，肝臟左葉這邊有個雞蛋大小的腫瘤，就這個腫瘤裡面在破潰出血，還一直在流血。

他媽的，原來是這傢伙在興風作浪。這傢伙看起來像黃主任的蛋蛋啊，哈哈。外科醫生開始唱葷段子。

葷段子一起，患者性命無憂矣。

外科醫生果斷把這部分肝組織連同腫瘤切掉了，先止血救命再說。至於這個腫瘤是良性的還是惡性的，等病理結果吧。

患者術後送入ICU。

在ICU度過了一個晚上後，成功復甦清醒，患者丟失了很多血液，也補充了很多血液，現在出血止住了，休克也基本逆轉了。胸痛、腹痛都消失了，當然，腹部傷口疼痛還是有的，但這種疼痛跟先前的疼痛完全兩個性質。

多學科討論，大家一分析，才回過神來。患者可能一開始就是肝臟腫瘤破裂所引發的胸痛，這是很少見的，一般來說肝臟腫瘤破裂都是腹痛為主，並且很快就會發生失血性休克。但這個患者來到的時候只說胸痛，沒有腹痛，腹部查體也沒有發現異常，這點很奇怪，可能是剛開始沒有完全破裂，腫瘤僅僅是破了一點點，引起了劇烈胸痛，而還沒有腹痛，也沒有休克。造影完後，腫瘤徹底破裂了，才導致後面的腹痛、失血性休克。

這樣一解釋，似乎更圓滿一些。畢竟患者真的沒有心肌梗死的鐵證，也不是肺栓塞、主動脈夾層。造影是不是過度治療呢？難說，最起碼造影后給了心內科醫生一個模糊的印象，那就是患者不是最危急的三個胸痛原因。但誰也沒想到，竟然會是一樣危重的肝腫瘤破裂出血。

對了，術後病理顯示，是個肝癌。好在肝癌沒有遠處轉移。這是好訊息，壞訊息是肝癌畢竟破裂了，流入了腹腔，說不定會有腹腔轉移了。

那些是後話了，起碼現在，患者活過來了。

（完）

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