上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院
研究表明，去甲腎上腺素是預防和治療剖宮產腰麻後低血壓有效的血管活性藥物。和去氧腎上腺素一樣，去甲腎上腺素是一種高效的α受體激動劑，具有強效的血管收縮作用。然而，與去氧腎上腺素不同的是，去甲腎上腺素具有較弱的β受體激動作用，可以抵消激動α受體時壓力感受器興奮所致的心率及心輸出量下降。因此，去甲腎上腺素較去氧腎上腺素用於防治剖宮產腰麻後低血壓產婦的血流動力學更加平穩。由此，去甲腎上腺素似乎成為產科更好的血管收縮藥物。但是，在推薦去甲腎上腺素廣泛的應用於產科手術麻醉前，必須排除其對新生兒結局的不良影響。臍動脈血PH值是一種可以反應產科手術時血管收縮藥物對胎兒結局影響的指標。因此，本文的作者擬比較去甲腎上腺素與去氧腎上腺素對剖宮產手術新生兒臍帶血PH值的影響。
研究背景
去甲腎上腺素是一種可以有效預防剖宮產腰麻後低血壓的血管活性藥物。然而，目前的研究主要集中於去甲腎上腺素對剖宮產腰麻期間產婦血流動力學的影響，缺少對新生兒結局的觀察，限制了其在臨床上的廣泛運用。因此，本研究的目的是比較去甲腎上腺素與去氧腎上腺素對剖宮產手術新生兒臍動脈血PH值的影響。
研究方法
本研究納入了688名在腰麻或腰硬聯合麻醉下行急診或擇期剖宮產手術的產婦。術中分別採用6μg/ml的去甲腎上腺素或100μg/ml的去氧腎上腺素來維持動脈血壓。給藥的方式包含預防性用藥和治療性用藥。主要的觀察結果為胎兒臍動脈血PH值。
研究結果
有664名產婦完成了研究，其中擇期剖宮產531例，急診剖宮產133例。去甲腎上腺組有332名產婦，獲得胎兒臍動脈血氣樣本351例，去氧腎上腺組也有332名產婦，獲得胎兒臍動脈血氣樣本343例。與去氧腎上腺組相比（平均值，7。287，95%可信區間7。281-7。292），去甲腎上腺素組胎兒臍動脈血PH值沒有明顯降低（平均值，7。289，95%可信區間7。284-7。294）（平均組間差異，0。002，95%可信區間-0。005-0。009）。進一步分組分析證實，去甲腎上腺組用於擇期剖宮產對新生兒結局沒有明顯的不良反應，對於急診剖宮產手術有待進一步研究。
表1。 術中情況
表2。 新生兒結局
圖1。 去甲腎上腺素與去氧腎上腺素對急診與擇期剖宮產胎兒臍動脈血氣的影響
結論
與去氧腎上腺素相比，去甲腎上腺素應用於剖宮產手術在新生兒結局方面沒有明顯的劣勢。研究結果為去甲腎上腺在產科麻醉中應用保證胎兒的安全性提供了依據。
點評
麻黃鹼曾經是治療產婦腰麻後低血壓的首選藥物，主要是因為麻黃鹼對 α受體和 β 受體都有激動效應。動物試驗中曾發現麻黃鹼可以增加子宮胎盤血流量，從而被推薦為產科麻醉中的一線用藥［1］。然而，又有研究發現小劑量麻黃素其升壓效果並不理想，大劑量的麻黃素又會加重胎兒酸中毒，因其胎盤轉移率高，透過激動 β 腎上腺素受體對胎兒的新陳代謝產生直接影響，使胎兒血糖、乳酸及兒茶酚胺水平升高［2］。因此建議為了避免胎兒酸中毒的風險，斷臍前儘量不使用麻黃素而改用 α 腎上腺素受體激動劑來防治產婦腰麻後低血壓。
去氧腎上腺素是人工合成的高選擇α1受體激動藥，近年來被認為是防治產婦腰麻後低血壓一線縮血管藥物。透過興奮α1受體使小動脈收縮，增加外周阻力，提高冠狀動脈灌注壓，增加心肌血流量。去氧腎上腺素升壓作用比去甲腎上腺素弱而持久，肌注可維持1小時，靜脈注射立即起效，可持續15-20分鐘。可透過收縮血管、升高血壓使迷走神經反射地興奮而減慢心率。臨床上常使用的單次靜脈注射劑量為40-100 g。
雖然去氧腎上腺素目前是產科一線的血管活性藥物，但其可以反射性的引起心率和心輸量下降。因此，近期的研究嘗試使用去甲腎上腺素代替去氧腎上腺素作為產科麻醉的血管活性藥物。去甲腎上腺素，交感節後腎上腺素能神經末梢釋放的主要兒茶酚胺之一，是一種強效的 α1 腎上腺素受體激動劑，此外還有微弱的 β 腎上腺素受體激動作用，因此，其收縮血管的同時還有直接的正性肌力作用。去甲腎上腺素因其微弱的 β 腎上腺素受體激動作用在發揮升壓作用的同時並不會降低母體心率及心排量，此優勢使得去甲腎上腺素成為產科麻醉領域中血管活性藥的研究熱點。但是，由於血管活性藥物可能會影響胎盤血流，因此，在去甲腎上腺素推廣應用於臨床產科麻醉前，首先要確定其對新生兒和胎兒的安全性。在本研究中，實驗結果表明去甲腎上腺素應用於剖宮產手術對新生兒臍動脈血氣與去氧腎上腺素相比沒有顯著的影響。作者相信，這項研究有力的支援去甲腎上腺素可以安全的用於產科臨床麻醉。
臍動脈血PH值是目前公認的反應新生兒出生狀態的指標，其PH值可以表示新生兒酸鹼代謝以及氧供需平衡。新生兒酸血癥通常是由於子宮胎盤灌注急劇減少從而引起二氧化碳等代謝產物積聚所致，這種情況在剖宮產腰麻及術中使用血管收縮藥物時較為常見。雖然BE可以反映新生兒無氧代謝酸性產物蓄積的狀態，但是BE可能並不會比PH值更有預測價值。儘管如此，作者還是把BE作為這項研究的次要觀察結果。本研究結果顯示，去甲腎上腺素與去氧腎上腺素組對新生兒臍動脈血PH值及BE沒有顯著差異。
目前，有許多研究都比較了去甲腎上腺素和去氧腎上腺素對產科剖宮產腰麻後血流動力學的影響［3］。這些研究基本都把血流動力學作為主要觀察指標，把新生兒結局如血氣和Apgar作為次要觀察指標。透過對這些研究的薈萃分析發現，不同研究之間的抑制異質性很高，因此，無法獲得足夠的資料來比較這兩種血管活性藥物對新生兒酸血癥的影響。曾有一項薈萃分析顯示，剖宮產腰麻過程中使用去甲腎上腺素可能比去氧腎上腺素對新生兒臍動脈PH及BE更為不利［4］。然而，考慮到這項薈萃分析所獲得的都是間接資料，而且採用的是間接比較，因此得出的結論並非絕對可靠。本研究把新生兒臍動脈血PH值作為主要的觀察指標，直接證明了去甲腎上腺素對剖宮產新生兒結局的影響，更有說服力。
本研究的一個意外發現是去氧腎上腺素組的阻滯平面顯著低於去甲腎上腺素組。原因可能是去氧腎上腺素對硬膜外靜脈叢的收縮作用顯著強於去甲腎上腺素，從而引起去氧腎上腺組硬膜外腔擴張。與既往的研究一致，去氧腎上腺素與麻黃鹼用於剖宮產腰麻時，去氧腎上腺組的麻醉平面也顯著較低。然而，儘管兩組之間的麻醉平面有差異，但是這種差異侷限在1-2個節段。
綜上所述，作者透過對去甲腎上腺素運用於產科手術麻醉的不斷研究，從產婦血流動力學，不良反應發生率以及新生兒結局等各個方面，逐步明確去甲腎上腺素可能是更適用於產科麻醉的血管活性藥物。
（張虓宇 編譯；徐子鋒 審校）
原始文獻
1。 Ducros L， Bonnin P， Cholley BP， et al。 Increasing maternal blood pressure with ephedrine increases uterine artery blood flow velocity during uterine contraction。 Anesthesiology。 2002；96（3）：612-616。
2。 Ngan Kee WD， Khaw KS， Tan PE， Ng FF， Karmakar MK。 Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery。 Anesthesiology。 2009；111（3）：506-512。
3。 Fu F， Xiao F， Chen W， et al。 A randomised double-blind dose-response study of weight-adjusted infusions of norepinephrine for preventing hypotension during combined spinal-epidural anaesthesia for Caesarean delivery。 Br J Anaesth。 2020；124（3）：e108-e114。
4。 Heesen M， Hilber N， Rijs K， et al。 A systematic review of phenylephrine vs。 noradrenaline for the management of hypotension associated with neuraxial anaesthesia in women undergoing caesarean section。 Anaesthesia。 2020；75（6）：800-808。