隨著 ERAS 理念和日間手術的普及，越來越多的外科手術不再放置引流管。
不過 ERAS 對於醫療機構的軟實力和醫護團隊的專業能力有較高要求，加之傳統手術觀念、術中出血多、預防和保守性思維等因素，「只要不放心，就放置引流」依然成為了諸多外科醫生遵循的準則。
身上多了根管子總是不自在，當患者極力要求拔管與教科書上刊印的拔管時間相沖突時，引流管拔管時間成了外科醫生的縈繞於心的困惑。
先前文章的評論區下面也經常有人提問，希望普外時間可以幫大家總結一下拔管時間，這不，今天就安排了！
圖源：編輯截圖
肝
術後 3~5 日
雖然有研究表明肝切除術後無需常規放置引流管，不過也有相應的前提，比如術中止血徹底、出血少、未見明顯膽漏、肝功能 Child-Pugh 分級 A 或 B 級、術前凝血功能正常等。
不過肝切除術由於創面大、易出血、膽漏發生率較高等原因，術後仍
普遍採用腹腔引流
進行引流和監測。
腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除操作流程專家建議在妥善處理肝斷面後，應在膽腸吻合口後方及肝斷面放置引流管，以預防術後膽瘻發生，但並未對留置時間予以明確時間。
一項混合型肝癌行腹腔鏡根治術的研究認為
術後 2～5 日
拔除引流管並不會發生嚴重併發症。
一項關於右肝切除術的單中心研究顯示，腹腔鏡組和開腹組術後腹腔引流管留置時間分別為
3.26、4.83 日
，且均安全出院。
原發性肝癌術後引流管留置時間通常為
3～5 日
，可見肝癌術後的引流管放置時間基本在此區間。
胰
視引流物性狀、流量及澱粉酶測定值儘早拔除
鑑於 PD 術後較高的腹部併發症發生率，目前指南或共識性文獻均建議 PD 術後
常規留置腹腔引流管
。
國內單中心和多中心 RCT 研究證實胰腺術後第 1 日和第 3 日引流液澱粉酶＜5000 U/L、同時術後 3 日內引流液量＜300 mL/日者，在
第 3 日
拔除引流管能顯著降低 PD 術後 Ⅱ～Ⅳ 級併發症的發生率，縮短住院時間。
當然，這是 ERAS 理念建議，傳統手術拔管時間必然會延長。
國內一項關於胰十二指腸切除術的回顧性分析顯示，機器人組的腹腔引流管術後拔除時間約
10 日
，開腹組的拔除時間約
13 日
，術後併發症機器人組為 30。8%，開腹組為 41。4%，兩組均無統計學意義。
另一項機器人輔助保留脾臟遠端胰腺切除術的回顧性分析顯示，術後胰瘻率為 13。0%，但多數情況僅為生化瘻，無須行特殊治療，保持引流通暢後可帶管出院，
術後 3 周內引流減少或乾淨時
即可拔除引流管。
去年發表在 Frontiers in surgery 一篇文章顯示腹腔鏡胰十二指腸切除術腹腔引流管平均留置時間
7.3 日
。
可見拔管時間線長短不一，機器人手術的留置時間更長，但拔管指徵相對明確：視引流物性狀、流量及澱粉酶測定值
儘早拔除
。
國際胰腺外科研究組 （ISGPS）《胰十二指腸切除術後胰腺殘端消化道吻合重建共識》認為應該採用相對個體化的策略，即對於胰瘻高危患者預防性留置腹腔引流管，而對於低危患者可
早期拔除引流管
。
膽管
術後 14 日 / 術後 6~8 周
傳統意義上 T 管的拔管時間相對比較固定，開腹手術通常在
術後 14 日
行 T 管造影，觀察膽管內有無結石殘留，確認無結石後將 T 管拔除。
腹腔鏡手術雖然侵襲小，但術後粘連及竇道形成要慢於開腹者，可於
術後 2 周
逐步夾閉 T 管，拔除時間在
6～8 周
為宜，過早移除 T 管可能會導致膽汁洩漏。
胃
術後 3~5 天
一項接受腹腔鏡胃腸道腫瘤手術（143 例根治性胃切除術）回顧性分析顯示，腹腔引流管可將腹腔內的紅斑、滲液徹底引流，減少炎症、發熱和腹痛的發生，促進胃腸道功能的恢復。
但長期留置腹腔引流管可能導致
腹腔感染
等併發症，不利於胃腸功能的恢復。
此研究中患者腹腔引流管留置時間 ≤ 7 日，但文章同時也指出這影響了住院時間的增加。
雖然國內外 ERAS 相關指南與共識都建議胃癌術後不常規放置引流管，但實施 ERAS 的外科團隊相比於普通醫療機構少之又少，無管化也並非適用於大多數患者，因此還是建議根據手術和患者綜合情況來決定是否放置引流管。
完全腹腔鏡胃癌手術消化道重建專家共識及手術操作指南（2018 版）就指出應在
吻合口附近
妥善放置引流管。
又比如腹腔鏡遠端胃切除術後預防性引流可能對風險較高、手術時間較長、出血多的患者有用，可在
術後 3～5 天
拔除，拔除指徵
主要包括引流液明顯減少或消失，無胰漏、十二指腸殘端漏、吻合口漏等
。
腸
術後 5~7 日
中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識（2019 版）指出：盆腔引流並不能降低吻合口漏的發生，但可以減少血腫和感染的發生，並建議將引流管放置於
吻合口旁及盆腔最低處
。
中國胃腸腫瘤外科術後併發症診斷規範登記規範專家共識（2018 版）中，將引流管留置 >1 周的情況認定為 Clavien-Dindo 分級 Ⅰ 級併發症。
因此腸癌患者術後引流時間應
＜7 日
，傳統意義上一般為
5～7 日
，
引流液量轉少、色轉清
可拔除。
肺
無漏氣、胸腔感染、乳糜胸、活動性出血
無漏氣是拔除胸腔引流管的首要條件，在關於引流液指標上則存在較大爭議，推薦指徵從
100 mL～400 mL/日
都有。
不過這通常是次要指標，關注
是否有漏氣、胸腔感染、乳糜胸、活動性出血
等情況更重要。
研究顯示 48 h 內拔除胸腔引流管是可行的，能減輕患者經濟負擔，減少術後住院時間，降低術後疼痛評分。雖然術後早期拔除引流管可能會增加胸腔積液的發生率，但是絕大部分均可自愈。
以上只是少數胸腹腔手術後結合傳統和循證理念下的引流管拔管時間，無法代表所有術後引流管，但只要抓牢拔管指徵，勤觀察引流液和實驗室檢查，儘早拔管的方向是明確的。
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編輯 | 張潔
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