醫師報訊（融媒體記者 蔡增蕊）急性膽道系統感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。流行病學調查結果顯示，10%~15%的人群患有膽道結石，其中1%~3%每年發生急性膽囊炎或急性膽管炎。如未及時治療易導致感染加重，甚至發展為膿毒血癥、感染性休克或多器官功能衰竭，並危及生命。
近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥性逐漸增加，多重耐藥菌的檢出率不斷升高，急性膽道感染的診治日趨複雜。為進一步規範急性膽道系統感染的診療，在北京協和醫院趙玉沛院士、上海交通大學醫學院附屬新華醫院全志偉教授的牽頭下，中華醫學會外科學分會膽道外科學組更新併發布《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2021版）》。（中華外科雜誌。2021，6：422）
急性膽囊炎
建議1
血肌酐>176。8 μmol/L、凝血酶原時間‑國際標準化比值>1。5及血小板計數
建議2
評估膽囊炎嚴重程度的同時亦需評估患者的全身狀況和合並症，可以採用美國麻醉師協會的患者體質分級標準聯合年齡校正Charlson合併症指數共同評估。
建議3
抗菌藥物和全身支援治療無效時，需及時行膽囊引流同時行膽汁培養。1~3個月後再次評估患者全身狀態和膽囊炎症情況，符合手術條件者適時進行膽囊切除術。
建議4
在手術時間長、患者全身情況不穩定、術中解剖困難或膽管損傷風險較高的情況下，需果斷中轉開腹。
建議5
對於膽囊萎縮、膽囊壁不規則增厚、膽囊黏膜有可疑佔位性病變的患者，術中應送快速冰凍病理學檢查，以免漏診膽囊癌。
急性膽管炎
建議6
腹部CT檢查能診斷膽管陽性結石，靈敏度較高，可以清楚地顯示膽管擴張，且有助於判斷膽管狹窄的原因，推薦作為急性膽管炎的首選影像學檢查。
建議7
磁共振胰膽管成像可以清晰顯示膽管擴張，對惡性腫瘤或膽管結石引起的膽道梗阻成像清晰，可以作為腹部超聲或CT檢查診斷困難時的替代選擇。
建議8
急性膽管炎患者應首先評估嚴重程度。膽道引流時機取決於病情嚴重程度，判斷是否需要膽道引流，同時行積極的抗菌藥物治療及全身支援治療。
建議9
內鏡下膽道引流包括內鏡下膽道支架內引流術和內鏡下鼻膽管引流術，可以作為多數急性膽管炎膽道引流的首選方式。內鏡下膽道引流可以選擇留置鼻膽管或支架置入，應該謹慎選擇行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術。
建議10
經皮肝穿膽道引流術（PTCD）可以作為急性膽管炎無法行內鏡下膽道引流時的替代方案，建議作為肝門部以上膽道梗阻進行膽道引流的首選方式。
建議11
外科手術膽道引流可以作為無條件行內鏡下膽道引流術及PTCD時的選擇，強調縮短手術時間、儘早解除梗阻的重要性。
急性膽道感染抗菌治療
建議12
血培養或膽汁培養應儘量在抗菌藥物應用前完成，否則可能導致培養結果假陰性。
建議13
選擇用於治療急性膽道感染的抗菌藥物時，應結合患者的實際情況，儘可能將影響藥效的因素考慮周全。
該指南指出，急性膽道系統感染的治療應綜合外科干預、抗菌藥物治療和全身管理，在專科醫師主導下，採取合理診療措施，準確把握手術方式和時機，規範使用抗菌藥物，使患者獲得最佳治療效果。
2021版原發性膽汁性
膽管炎診療規範釋出
三大要點 彰顯規範與時俱進
近日，中華醫學會風溼病學分會主任委員、北京協和醫院趙巖教授牽頭，撰寫併發布了《原發性膽汁性膽管炎診療規範（2021）》。（中華內科雜誌。2021，8：709）
原發性膽汁性膽管炎（PBC）是一種全球性疾病，女性患病數約為男性10倍。PBC在我國並非罕見，2010年我國PBC流行病學研究報道，其患病率為49。2/10萬，其中40歲以上女性的患病率為155。8/10萬。隨著對PBC的認識及臨床診斷水平的提高，我國PBC患病率呈上升趨勢。目前，PBC的臨床藥物治療仍以熊去氧膽酸（UDCA）為主，對UDCA治療反應欠佳者，二線治療可選擇的有效藥物較少，預後較差。
PBC曾被稱為原發性膽汁性肝硬化，是一種以肝臟為主要靶器官的慢性進展性自身免疫性膽汁淤積性疾病，主要病理改變為肝內小膽管非化膿性炎症，最終導致肝纖維化及肝硬化。PBC主要發病人群為中老年女性，主要由遺傳、環境等因素所致，發病機制不明，臨床表現隱匿，部分患者發現時已出現肝硬化。
近年來，隨著對疾病認識的提高，越來越多的早期患者被診斷，這些患者的肝臟病理尚處於小膽管炎症狀態，治療反應相對較好，故將原名中的“肝硬化”更改為“膽管炎”。
原發性膽汁性膽管炎診療三大要點
第一
，作為一種主要破壞小膽管上皮細胞的慢性自身免疫性肝病，PBC多發於中年女性，起病隱匿，主要表現為乏力、瘙癢和血鹼性磷酸酶、γ-谷氨醯轉肽酶等生化指標升高，有抗線粒體抗體（AMA）/AMA-M2、抗sp100抗體、抗gp210抗體等自身抗體陽性；抗體陰性者需肝穿刺活組織病理檢查協助診斷。
第二
，UDCA 13~15 mg·kg-1·d-1是治療PBC的一線選擇，如患者對UDCA治療反應欠佳，推薦奧貝膽酸或苯扎貝特，但目前上述藥物存在國內獲得困難等問題，需與患者提前說明，目前暫缺少其他明確有效的二線藥物；如患者對UDCA治療反應良好，則建議維持用藥，不建議停藥。
第三
，對PBC患者應長期隨診，進行多方面的評估和管理。未合併門靜脈高壓的UDCA治療反應良好者預後較好，UDCA治療反應不佳或合併其他重要臟器受累的結締組織病等的患者，預後可能較差。
排版：胡海燕
編輯：蔡增蕊
稽核：尹晗
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