自 1998 年拉米夫定獲批上市至今，慢性乙型肝炎抗病毒治療已取得重要進展。抗病毒治療是阻止慢性乙型肝炎病情進展的根本策略。抗病毒治療後，多數慢性乙型肝炎患者的遠期預後可獲得顯著改善。隨著越來越多的核苷（酸）類似物（NA）的應用，在取得療效的同時，如何處理NA 經治患者停藥後的復發問題，如經治患者復發的判定、治療效果的評估及再次治療方案的選擇等都成為亟須解決的熱點問題。

經治患者是指曾經接受過NA 治療且治療時間>3個月的患者，經治復發標準定義∶病毒學復發為獲得病毒學應答停止治療後血清HBV DNA>2000 IU/ml，臨床復發為獲得病毒學應答停止治療後血清 HBVDNA> 2000 IU/ml且ALT>2 ULN。經治復發患者可以分為兩類∶ 治療有效達到停藥標準規範停藥復發的患者；治療有效未達到停藥標準不規範停藥復發的患者。

未達到停藥標準不規範停藥的患者情況相對複雜∶

1。醫生沒有明確告知患者要長期服藥；

2。患者不瞭解停藥標準而自行停藥；

3。患者依從性差而自行停藥；

4。治療過程中發生耐藥或療效差不能滿足患者的需求而停藥。

停藥導致復發的因素很多，涉及病毒、宿主及藥物各個環節。

病毒因素

包括被感染的肝細胞清除不完全，或 cccDNA長期殘留；

宿主因素

包括患者感染 HBV 的時間長，而免疫應答不完全；

藥物本身因素

包括 NA 靶位單一，只作用於DNA 多聚酶這一環節，僅能抑制病毒複製等。

停藥後復發導致病情持續進展，故應及早進行再次治療。

復發再治療的指徵

∶ 在隨訪過程中，如連續 2次檢測血清出現 HBeAg 和（或 ）HBV DNA 陽性，且肝功能異常，即需要再次治療。治療前應對既往的治療效果進行評估後區別對待。既往治療為完全應答達到停藥標準的患者，再次治療時可繼續應用原有藥物單藥治療，但應注意評估治療效果，強調最佳化治療策略；而既往治療過程中治療有效未達到停藥標準而停藥復發的患者需要再次治療時，可以參照完全應答達到停藥標準的患者，但是考慮到再治療療程較長，單藥治療耐藥機率增加，故建議聯合治療策略。

對符合抗病毒標準的初治患者，根據指南要求，

HBeAg 陽性患者治療停藥標準

為∶ NA的總療程建議至少4 年，在達到HBVDNA低於檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換後，再鞏固治療至少3年（每隔 6 個月複查一次）仍保持不變時，可考慮停藥，但延長療程可減少復發。

對於

HBeAg陰性

患者，NA 治療建議達到 HBsAg 消失且HBVDNA 檢測不到，再鞏固治療一年半（經過至少3 次複查，每次間隔 6 個月）仍保持不變時，可考慮停藥。臨床工作中應嚴格把握上述標準，儘量避免未達到停藥標準而停藥。即使達到停藥標準的患者也應儘量延長療程，定期嚴密監測，以免發生嚴重的停藥後肝炎復發。

初治時治療有效且達到停藥標準的復發患者，一般建議繼續選用初治藥物治療，但考慮到長期治療耐藥風險，推薦首選強效低耐藥藥物（ETV、TDF或TAF）長期治療，也可採取 NA聯合治療，選擇無交叉耐藥位點的兩種藥物聯合治療。對於復發時病毒載量較高的患者，推薦首選聯合治療，病毒載量較低的患者，可以先換為強效低耐藥NA 單藥治療，24 周時觀察病毒水平，若應答不佳（較治療初 HBV DNA 水平下降<2lg IU/ml），可以考慮最佳化聯合治療。

對於治療有效未達到停藥標準復發的患者，建議繼續治療，治療方案選擇可參考治療有效達到停藥標準的復發患者。考慮到繼續單藥治療遠期耐藥率明顯增高，建議此類患者儘早聯合 TDF 或TAF。