近日，中國醫師協會呼吸醫師分會 2021 年會暨第二十屆中國呼吸醫師論壇（CACP 2021）在武漢召開，來自
蘇州大學附屬第二醫院呼吸科睡眠中心的陳銳教授
釋出了題為
《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵認知功能的評估》
的專題報告，為我們詳細介紹了阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSA）對認知功能的影響及評估方式。
一、OSA 對認知功能可能造成哪些不良影響？
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合（OSA）在日常生活中很常見，由於打鼾、上氣道阻塞、呼吸暫停，引發睡眠結構紊亂和夜間低氧血癥，可能導致心腦血管、內分泌代謝等全身多系統併發症。
重度 OSA 的典型 PSG 監測如下圖所示，可以表現出睡眠結構破壞，睡眠片段化，以淺睡眠居多；夜間氧減嚴重，血氧飽和度非常低，甚至低到 50-60%，平均血氧飽和度在 80% 左右。如此重度的 OSA 患者會出現無法控制的日間嗜睡狀態，甚至發生在開會中、工作中，嚴重危及生活質量，甚至帶來生產及交通事故。
（典型重度 OSA 的 PSG 監測表現）
OSA 患者日間嗜睡、注意力不集中，帶來廣泛的認知損害。這種情況從青少年到成年人都有發生，多為輕度認知功能障礙（MCI），尤以學習、記憶損傷為主，老年 OSA 患者會往痴呆上發展。但是，社會對 OSA 導致的認知功能障礙關注度遠遠不夠，就診率低、漏診率高，且藥物治療的療效差！
睡眠呼吸暫停由於增加了血管性危險因素，加之睡眠結構紊亂、Aβ 蛋白清除率降低、Tau 蛋白增多以及神經炎症反應、神經傳遞改變等各種可能的機制，導致出現主觀認知障礙症狀，到輕度認知功能障礙，最終導致阿爾茨海默症，如圖所示呈階聯式反應。
（睡眠呼吸障礙→認知功能障礙）
（薈萃研究）
多篇薈萃研究表明，OSA 可影響多認知領域的功能，包括總體認知損傷、記憶力、執行功能損傷等。2020 年的一項最新綜述，綜合了 1983 年到 2019 年一共 30 多年的多學科研究結果：
對中青年（30-60 歲）OSA 與認知的橫斷面研究顯示，OSA 與認知障礙相關，可損害注意力、記憶力、反應時間、精神運動性警覺、資訊處理速度和執行能力；但縱向研究少；關於 OSA 和痴呆之間關係的研究極為罕見。
對老年人（大於 60 歲）OSA 與認知功能受損的關係較弱，去除混雜因素後為陰性結果；社群大樣本佇列研究未發現 OSA 對老年人群學習記憶功能的影響；部分小樣本研究表明，OSA 嚴重程度與資訊處理速度、記憶力有弱負相關；但在老年痴呆患者中 OSA 合併率高，且常與 MCI 或 AD 的後續發展有關。
（2020 最新綜述）
二、有哪些量表、工具能幫助評估 OSA 患者的認知功能？
認知功能評估量表包括嗜睡評估量表和總體認知功能量表，常用的嗜睡評估量表有愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）和匹茲堡睡眠質量量表（PSQI）；總體認知功能量表有簡明精神狀態量表（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA），MoCA 量表包括 8 個認知領域的 11 個檢查專案，總分 30 分，≥ 26 分正常，其敏感性高，測試時間短，可以評估 OSA 認知領域受損的概況。
陳銳教授團隊 2011 年在 Respirology 雜誌上發表的一項研究，選取 394 例中青年 OSA 患者，用 MoCA 量表評估不同嚴重程度 OSA 認知領域的受損，結果發現隨著 OSA 嚴重程度的升高，認知功能的多個領域出現受損，結果見下圖。
（文獻出處：Chen R。 Respirology， 2011，16：842- 848）
臨床常用認知功能評估的檢測工具包括：
①連線測試（TMT）：
分為 A、B 兩部分，A 部分將數字由小到大依次連線，先由測試者在示例部分示範，再由被測者完成右側連線，錯誤時提醒，測試者計時及錯誤次數。（如下圖所示）
B 部分將大小兩組數字由小到大交叉連線，錯誤時提醒，先由測試者在示例部分示範，再由被測者完成以上右側連線，測試者計時及錯誤次數。（如下圖所示）
②數字廣度測試（DST）：
DST 順背評估受試者的注意力，DST 倒背評估受試者的言語工作記憶。（如下圖所示）
③Rey-Osterrieth 複雜圖形量表：
先由被測試者臨摹，再由被測者默畫（不再看原圖），測試者分別評分，計時。（如下圖所示）
④邏輯記憶測試（LMT）受試者閱讀一段小故事，並儘量記住故事的細節，閱讀後立即回憶，測試者根據故事中的 20 個要點進行打分，一個要點得 1 分，總分 20 分。間隔 30 分鐘後再次進行回憶，評分規則同前。在即時回憶和延遲迴憶之間無任何文字和數字的刺激，以避免其他因素的干擾。（如下圖所示）
⑤劍橋神經心理自動化成套測試（CANTAB）：包括圖形再認記憶（PRM）——評估受試者的視覺情景記憶、空間再認記憶（SRM）——評估空間識別記憶、空間廣度（SSP）——評估受試者空間記憶的容量、空間工作記憶（SWM）——評估在工作記憶中對空間資訊的記憶和記憶專案的操作等。
三、哪些標誌物和輔助檢查能幫助評估 OSA 患者的認知功能？
OSA 認知功能損失的分子機制如下：
（文獻出處：ACS Chem Neurosci， 2019， 10： 902−909。）
因此，能幫助評估 OSA 患者認知功能的標誌物和輔助檢查包括：
①OSA 與痴呆相關的生物學標記物（包括血液、腦脊液，蛋白組學和代謝組學）：
②OSA 認知功能損傷的腦電微結構標誌物：
③OSA 睡眠腦電功率的區域性改變：
④DRA（Delta/alpha）：
這篇 2020 年發表在 Sleep 雜誌上的研究觀察了 OSA 及肥胖低通氣（OHS）患者，在 CPAP 治療前後，NREM 期 DAR （Delta/alpha） 功率比值的變化，DRA 升高表示腦電波的慢波化程度，與精神運動警覺測試的表現呈負相關，可作為評估認知功能受損的標誌物。
⑤MRI 影像學檢查
2017 年 Andrée-Ann Baril 等發表於 AJRCCM 雜誌上的研究，探討中老年 OSA 患者大腦灰質變化：透過對 59 名年齡在 55-76 歲的 OSA 患者及 12 名健康對照進行大腦灰質與 OSA 嚴重程度之間的相關性分析，發現 OSA 的嚴重程度（低氧血癥、呼吸障礙和睡眠碎片化）與皮層厚度和灰質體積的變化密切相關。
另有研究採用頭顱磁共振擴散張量成像（DTI）技術，對 165 例中老年健康人和 135 例同年齡段 OSA 患者腦白質損傷的研究，結果發現 OSA 患者存在腦白質完整性和結構連線性的改變，白質的完整性影響大腦網路的屬性（包括左中扣帶回、扣帶回旁回和右後扣帶回等），作者提出了扣帶回的異常連線可能是 OSA 患者學習記憶障礙的潛在機制。
五、小結
1。 OSA 患者存在廣泛的認知功能損傷，可損害邏輯能力、言語和空間工作記憶，注意力、反應時間、策略運用能力和執行功能等認知功能的多方面。
2。 目前常用的評估方法包括篩選各種量表、評測工具以及電腦軟體使用，研究熱點多關注生物學標誌物評估（血液學、腦脊液、組織）、PSG 腦電圖微結構改變，以及 MRI 檢查腦皮質結構及腦功能代謝的評估。
3。 OSA 發生機制複雜，與遺傳、環境、合併症等因素相關，在低氧和睡眠破壞下導致的大腦結構和功能發生改變。特別是要關注中青年 OSA 學習記憶損害，部分可以逆轉，避免從輕度認知障礙向痴呆上發展。
本文由言瑾整理自陳銳教授的專題報告《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵認知功能的評估》，感謝陳銳教授的審閱！
排版：飛騰
題圖：站酷海洛