荊楠 | 河南省人民醫院檢驗科

劉俊平 | 河南省人民醫院感染科

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前  言

麴黴菌病好發於肺部，在免疫功能低下的患者中，如糖尿病患者、服用糖皮質激素的患者和艾滋病毒陽性患者或慢性酒精中毒患者中，也透過血源性傳播到其他器官。原發性腎麴黴病較罕見，但仍然見於免疫缺陷的個人。

腎麴菌病可導致局灶性膿腫、真菌性結石形成，並可引起輸尿管梗阻。此案例描述了一個46歲的男性，糖尿病，慢性乙型病毒性肝炎，以腎積水、尿路梗阻為表現的侷限性腎麴菌病的病例。

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案例經過

患者男，46歲。主訴：左腰腹痛12天，腹脹5天。患者12天前無明顯誘因出現左腰腹部疼痛，無噁心、嘔吐、發熱，於當地中醫院就診，按“左腎輸尿管結石？”治療，給予中藥及止疼藥物治療3天，症狀無好轉。

2019-10-30於當地縣人民醫院就診，按“泌尿繫結石”治療，給予消炎、止痛等對症，5天前出現腹脹，伴雙下肢水腫，查腹部CT提示：雙腎輕度瀰漫性回聲改變，雙腎積水，腹腔積液。血清白蛋白：32g/L。給予對症治療後，無明顯好轉，為進一步診治，遂來我院，門診以“腹水查因？雙腎積水”為診斷平診收住腎內科。

發病以來，神志清，精神可，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：患者乙型病毒性肝炎20餘年，曾給予治療（具體不詳）；糖尿病病史7年餘，間斷口服“二甲雙胍、消渴丸”，血糖控制不佳。餘無特殊。個人史：吸菸史30年，20支/天；飲酒史30年，100mL/次。婚育史無特殊。

肝病面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。面板黏膜：全身面板粘膜黃染，無皮疹、皮下出血、皮下結節、瘢痕，毛髮分佈正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部腹壁緊張，有壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏徵陰性，腎區叩擊痛，有移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。下肢指凹性水腫。

實驗室檢查：WBC 12。50×109/L，NEU% 79。9%，Hb 126g/L，PCT 0。16ng/mL，CRP 123。7mg/L，ESR 72mm/h，尿素 11。8mmol/L，肌酐 415mmol/L，血糖 18。7mmol/L，總蛋白62。1g/L，乙肝表面抗原陽性，乙肝表面e抗體陽性，乙肝核心抗體陽性，白蛋白 27。3g/L，尿白細胞++，尿潛血++，尿培養陰性。

免疫固定電泳IgG23。95 g/L（參考範圍8。6~17。4g/L），IgG4：2。8g/L（參考範圍0。03~2。01g/L），血清遊離輕鏈-κ：102。0mg/L（參考範圍6。7~22。4g/L），血清遊離輕鏈-λ：132。0mg/L（參考範圍8。3~27。0g/L），尿遊離輕鏈-κ：74。3mg/L（參考範圍0~25。8g/L），尿遊離輕鏈-λ：50。8mg/L（參考範圍0~11。3g/L）。

影像檢查：

腹部CT：雙腎體積增大，密度減低；雙側腎盂、輸尿管上段輕度積水；腹水；腹膜後多發小淋巴結。

泌尿系彩超示：前列腺結石，雙腎積水。

腎穿刺病理：

患者為急性腎功能損傷，為明確病理型別，指導治療，2019年11月12日行腎穿刺活檢術。結果如下：

病理示：結合形態及免疫熒光，考慮早期糖尿病腎病伴急性腎小管間質性腎炎。腎間質無漿細胞不符合IgG4相關疾病。

患者腹痛症狀較前明顯加重，無尿3天，2019年11月18日該患者出現危急值：肌酐913umol/L，尿素43。66mmol/L，二氧化碳12。7mmol/L。考慮原因可能為：急性腎功能衰竭，至血液淨化中心行血液透析治療。

患者近3日反覆出現發熱，體溫最高38。5℃，複查血象及PCT較前明顯升高，於2019年11月19日行“經尿道膀胱鏡下雙側輸尿管支架管置入術”。

左右側輸尿管入超滑導絲可見白色膿液噴出。雙側輸尿管各置入F4。7雙J管一根，留置導尿管一根。左腎造瘻處穿刺液培養，鏡檢可見大量黴菌菌絲，考慮為麴黴菌感染。血清G試驗197。7，GM試驗0。130。

圖1 鈣熒光白染色10×10

圖2 革蘭染色10×40

圖3 菌落壓片棉蘭染色10×40

圖4 菌落在SDA28℃孵育3天

在SDA上培養3天菌落呈棉毛狀黃綠色，鏡下頂囊呈球形，小梗雙層，分生孢子梗梗壁粗糙，分生孢子球形、表明粗糙，分生孢子頭呈疏鬆放射狀，真菌鑑定為黃麴黴。

患者最終確診為腎麴黴病，臨床給予“注射用伏立康唑（威凡）400mgq12h”抗真菌治療，定期監測伏立康唑血藥濃度。治療上給予抗感染、抗病毒、控制血糖、保肝、護胃、促消化及營養支援等治療。

治療後患者各項炎症指標較初期下降，腎區叩擊痛陰性，於2019。12。19出院，出院繼續口服抗真菌藥物治療。2020年1月7日患者在局麻下行經尿道輸尿管支架管拔除術，拔除的導管進行真菌熒光染色仍可見黴菌菌絲，而後患者繼續抗真菌治療，恢復良好。

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案例分析

1.初始患者為何懷疑為IgG4相關疾病？如何與腎結核或其他細菌感染進行鑑別診斷？

IgG4相關性疾病是一類原因不明的由大量淋巴細胞和IgG4陽性漿細胞浸潤，同時組織纖維化而導致器官腫大或結節性病變的慢性自身免疫性疾病。腎臟受累以IgG4相關性小管間質性腎炎多見。患者存在急性腎功能損傷，但是患者病理結果顯示腎間質無漿細胞，故不符合IgG4相關疾病。

急性腎盂腎炎常有腰痛、肋脊角壓痛叩痛和全身感染症狀；急性膀胱炎主要表現為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。常有白細胞尿。尿路感染的常見病原菌有大腸桿菌、克雷伯菌、腸球菌等。

腎結核患者尿頻、尿急、尿痛更突出，常有血尿，一般抗菌藥物治療無效，晨尿培養結核分枝桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，而普通培養為陰性。靜脈腎盂造影可發現腎結核X線徵。

但要注意腎結核常可與尿路感染並存。尿路感染該患者尿沉渣未見抗酸桿菌，且XPERT檢測結核分枝桿菌陰性，尿培養陰性，暫排除普通細菌感染和結核分枝桿菌感染。麴黴菌引起的腎臟感染會形成團塊狀，不易排出，造成培養陰性。

2.腎麴黴菌的來源是什麼？

腎麴黴病較罕見，進展侵襲性麴黴菌病的0。4%。腎麴菌病可由三種疾病模式演化而來，免疫缺陷患者肺部曲黴菌血行播散而來；或由尿路上行感染，累及尿道、膀胱、輸尿管和腎臟；或繼發於梗阻性尿路病變。

腎麴黴病可形成單發或多發實質膿腫，或者在腎盂形成真菌球，還可引起盆腔梗阻和腎周圍膿腫。臨床表現可包括血尿、腹部疼痛和發燒。該患者患糖尿病，慢性乙型病毒性肝炎，屬於免疫低下人群，臨床表現符合上述血尿，腰腹部疼痛，發熱等。

經膀胱鏡取出團塊狀物培養、腎穿刺液培養均為黃麴黴菌，腎麴黴病診斷明確。該患者肺部無感染表現，胸部CT未發現異常。其麴黴菌從肺部播散而來的可能性小。該患者存在梗阻性尿路病變，出現腎盂輸尿管積水，麴黴感染可能繼發於此。而尿路上行麴黴感染涉及尿道、膀胱、輸尿管和腎臟的感染，但該患者尿道及膀胱並無異常，因此暫排除上行感染。

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知識拓展

1.什麼是腎麴黴病？好發人群是？

腎麴黴病，顧名思義即發生於腎臟的侵襲性麴黴菌感染。泌尿系侵襲性麴黴菌感染是罕見的，第一例腎麴黴病報道於1962年，發生於一27歲女性糖尿患者。隨後相繼有肝移植患者、腎移植患者報道腎麴黴病。免疫低下人群如糖尿病，移植患者等均是好發人群。

感染可由肺麴黴菌播散入血而後到達泌尿道。另外手術、導管置入也是導致麴黴感染尿路的重要部分。也有文獻報道腎移植患者發生腎麴黴病是由於供體腎儲存液汙染導致。泌尿道梗阻也是腎麴黴病發生的重要原因，去除梗阻及規範的抗真菌治療是非常關鍵的。

2.腎麴黴病如何採集標本？對於尿培養出的麴黴菌如何看待？

文獻報道中的腎麴黴菌的標本來源有腎穿刺液，腎盂積液，腎活檢，尿液，腎臟經皮造瘻液等。穿刺及手術中採集的標本均為高質量標本。尿培養也有檢出麴黴菌的病例，但仍有部分患者尿培養陰性。

由於泌尿系侵襲性麴黴菌感染是罕見的，環境中也存在麴黴，因此尿培養中的出現麴黴應謹慎看待。微生物室應積極與臨床聯絡，關注標本採集方式及患者基本情況，檢視患者是否有侵襲性麴黴菌感染的危險因素，綜合真菌感染的其他實驗室指標如G試驗等，結合影像學結果進行綜合判斷。

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案例總結

該案例患者存在急性腎功能損傷，入院後完善一系列實驗室檢查及影像學檢測，並做腎穿刺活檢，但患者病因仍不明確，檢驗科微生物室積極與臨床溝通，參加MDT多學科會診，之後透過膀胱鏡檢查及腎穿刺獲得高質量標本後，微生物室積極回報塗片革蘭染色、熒光染色結果及培養結果。

腎麴黴病在臨床並不多見，微生物室的工作為臨床明確診斷提供依據。患者在手術放置雙J管解除梗阻的基礎上進行抗真菌治療，效果顯著，患者腎功能逐步恢復正常，好轉出院。

臨床醫生在診斷及鑑別診斷腎臟感染性疾病時，除常規檢查外，還應透過培養塗片，必要時基因檢測等多種手段明確病原菌，考慮少見菌及真菌感染的可能，及時送檢高質量標本，針對致病菌進行治療。臨床和微生物應積極加強溝通合作，共同為患者合理診療提供保障。

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專家點評

該案例在診斷過程中，考慮免疫性疾病及感染性疾病，患者腎功能持續惡化，微生物與臨床積極溝通聯絡，臨床採集高質量標本，微生物室明確了病原體，為臨床提供了重要的診療依據，經過透析、解除梗阻及規範抗真菌治療，獲得滿意治療結果，這是檢驗與臨床成功合作的結果。腎麴黴病較罕見，尿培養中出現麴黴菌微生物工作者要謹慎對待，臨床醫生也要做好該病的診斷及鑑別診斷。

參考文獻

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編輯：徐少卿   審校：陳雪禮