血脂，這一臨床醫生經常要與之打交道的指標。因其與眾多疾病的風險相關，治療卻層層分級十分繁瑣，一直是臨床工作的一個重難點。

對此，廣州醫科大學附屬市第八人民醫院心內科劉友斌老師製作了一期《血脂基礎知識及指南解讀》課程，帶你快速理解血脂異常的病理生理機理及診療原則。

一、血脂的基礎知識回顧

血脂：

是血清中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱。它不溶於水，必須與載脂蛋白結合形成脂蛋白才能溶於血液。

膽固醇：

可外源性來源於小腸對食物中膽固醇的吸收，也可內源性來源於肝臟及小腸細胞的合成。

其去路為經組織細胞的再利用和肝臟的代謝分解。它可以形成膽酸、構成細胞膜、合成激素，過高可導致動脈粥樣硬化。

TG：

可外源性來源於小腸中吸收的油脂，也可內源性來源於肝臟的合成。

其去路為組織細胞的利用和肝臟的代謝轉化。它可以貯存和提供能量、維持正常體溫，過高可能導致胰腺炎。

脂蛋白分為CM（乳糜微粒）、VLDL（極低密度脂蛋白）、IDL（中間密度脂蛋白）、LDL（低密度脂蛋白）、HDL（高密度脂蛋白）、Lp（α）（脂蛋白α），其特性與功能見下表。

表：脂蛋白的特性和功能

二、血脂異常的危害

LDL-C、TG升高，HDL-C降低等血脂異常會增加動脈粥樣硬化、脂肪肝、急性胰腺炎等眾多疾病的發病風險，

其中最值得我們關注的就是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）。

ASCVD包括以下疾病：

① 心肌梗死或其他型別的急性冠脈綜合徵；

② 冠狀動脈其他動脈血運重建；

③ 短暫腦缺血發作；

④ 缺血性卒中；

⑤ 動脈粥樣硬化性外周血管疾病（含踝臂指數

⑥ 其它明確的動脈粥樣硬化病變，如冠狀動脈粥樣硬化、腎動脈粥樣硬化、繼發於動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊且管腔狹窄≥50%。

三、血脂異常的診斷

為了更好地預防血脂異常造成的疾病風險，並指導降脂治療的啟動時間與治療方式，臨床上評估血脂結果，需要先排除繼發因素，然後結合患者的基礎狀況進行ASCVD危險分層，確定治療的目標值，如果達標則觀察為主，不達標則啟動降脂治療。

圖：血脂診斷流程圖

圖：血脂異常的併發症

表：中國ASCVD一級預防標準

血脂水平的分層標準及ASCVD危險分層見下表。

四、血脂異常的治療

1. 治療原則

① 根據ASCVD的危險程度決定是否啟動藥物降脂治療。

② LDL-C水平為首要干預靶點，非HDL-C可作為次要干預靶點。

③ 治療首選他汀類藥物，起始劑量應用中等強度他汀，不能達標則與其他降脂藥物聯合使用。

④ 治療以達到目標值為準，不能達到目標值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線在目標值以內者，LDL-C仍應降低30左右。

⑤ TG偏高時，TG＞5。5 mmol/L首選貝特類治療，TG

2. 常見降脂藥及其作用機制

依折麥布：阻止膽酸或膽固醇的吸收。

他汀：抑制膽固醇的合成。

PCSK9：促進LDL受體表達，加速脂蛋白分解。

貝特：啟用脂蛋白代謝酶類，促進甘油三酯水解。

樹脂類：阻止其他脂質的合成，促進其他脂質的代謝。

3. 臨床注意事項

① 看血脂不能單純關注血脂水平，一定要結合基礎疾病做危險分層，根據各層級的治療目標值進行評估。

② LDL-C似乎越低越好，但這一臨床經驗有悖於哲學直覺，準確性有待驗證。

③ HDL-C似乎越高越好，但實際上有實驗證明男性HDL-C>1。9 mmol/L，女性HDL-C>2。2 mmol/L會增加心臟疾病風險。

④ TG不能被忽略，尤其是在糖尿病患者中，高TG會增加ASCVD風險。

⑤ 聯合用藥成為趨勢，他汀效果不佳時應考慮聯合應用其他藥物。

⑥ 長期降脂藥很有前途。

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排版：盧璐 | 審校：瑞雪