徐奕勝 | 贛南醫學院第二附屬醫院檢驗科

張三妹 | 贛南醫學院第二附屬醫院重症醫學科

前  言

紅細胞平均體積（MCV）是指紅細胞群體中單個紅細胞的平均值，在正常人群中一般來說比較穩定，波動範圍較小，但有時它也會變化很大。本文將講述之前自己遇到的一例MCV從103。1fL降到89。1fL，整整相差了14。0fL，而且竟然還是同一患者，到底是怎麼一回事呢？

案例經過

2月14日下午某患者血常規結果如圖1，WBC 12。67×109/L，NEU 90。2%，RBC 4。47×1012/L，HGB 135g/L，MCV 103。1fL，PLT 133×109/L，散點圖中紅細胞欄未見報警資訊。

圖1

當晚該患者血常規結果如圖2，WBC 10。99×109/L，NEU 90。0%，RBC 3。70×1012/L，HGB 109g/L，MCV 98。9fL，PLT 112×109/L，散點圖中紅細胞欄未見報警資訊。

圖2

如果這樣看覺得沒什麼問題的話（除了NEU%高外），那我們繼續追蹤該患者結果，3月2日血常規結果WBC 6。00×109/L，NEU 62。8%，RBC 3。40×1012/L，HGB 100g/L，MCV 89。1fL，PLT 387×109/L。血常規MCV值從103。1fL降到89。1fL，是不是覺得不可思議？彙總患者住院期間所有MCV值，如圖3。

圖3

查詢電子病歷資訊，患者，女，57歲，因“言語含糊、左側肢體乏力5天”入院，既往有“高血壓、2型糖尿病、腦梗死”病史。

起初，該患者由於入院時病情較重，轉入ICU後血小板持續下降（後證明是感染所致血小板消耗增加），臨床醫生曾與自己溝通，當時並未非常注意MCV這個指標，直到後來無意間看到楊老師的一文才發現自己原來錯過了另外一個重要資訊。

案例分析

首先來看患者2。14日血常規MCV值103。1fL，MCHC值293g/L，正常情況下，MCHC降低通常伴隨著小細胞低色素性貧血，但該患者結果卻是大細胞性貧血，這似乎在邏輯關係上有點互相“打臉”。

根據國際血常規復檢規則41條中第14條提到：當MCHC＜300g/L，同時MCV正常或增高，應尋找因靜脈輸液汙染或其他標本原因。

此時心裡有個疑問，會是同側輸液嗎？我們來看看患者最初生化結果，如圖4，尿素氮47。45mmol/L（危急值），隨機血糖52。42mmol/L（危急值），鈉離子163。4mmol/L（危急值），氯離子125。5mmol/L（危急值）。

圖4

當晚生化複查結果如圖5，隨機血糖47。67mmol/L，較之前有所下降。

圖5

與臨床聯絡可知患者有昏迷狀態，不能喚醒，也即是糖尿病高血糖昏迷，故我們可以排除護士同側輸液採血的可能。另外，患者入院時尿常規結果葡萄糖＋3，如圖6，可以間接輔助驗證患者確實存在糖尿病，進而說明生化結果不存在同側輸液的可能。

圖6

排除了靜脈輸液的因素，那最初的MCV值103。1fL又是什麼原因導致的呢，最初的血常規標本到底還有什麼因素在干擾呢？其實，這一切的一切都與高血糖52。42mmol/L（危急值）有關。

我們知道，血常規標本中除了有全血細胞外，還有血漿存在，當患者入院後，護士採集血液，患者血液中高濃度的葡萄糖進入採血管，紅細胞外的葡萄糖濃度明顯升高，在易化擴散的作用下，葡萄糖分子進入紅細胞內。此時紅細胞內因增加葡萄糖，導致胞內滲透壓升高。

檢驗科在接收到標本上機檢測時，由於血球儀稀釋液的滲透壓相對偏低（俗稱“鞘液”），使細胞外水流入紅細胞內。因此就出現了紅細胞體積脹大（MCV變大），但紅細胞內血紅蛋白濃度因稀釋而下降（MCHC下降）的反常表現。

在使用高血糖這一本質原因後，發現不僅可以解釋MCV和MCHC的變化，也可以解釋RBC、HGB的變化。

患者最初入院時，由於血液中高葡萄糖濃度的因素，使得血常規中的紅細胞會暫時出現類似“血液濃縮”的模式，或者說糖尿病高血糖期“三多一少”中的多尿致使血容量減少，兩方面因素使得紅細胞出現相對性增多（RBC 4。47×1012/L，HGB 135g/L）。在臨床積極採取治療措施後，當晚隨機血糖有所下降，RBC及HGB也就隨之下降一些（RBC 3。70×1012/L，HGB 109g/L），但還是影響了部分RBC。

本案例患者最初入院時血糖出現危急值，曾有昏迷狀態，臨床考慮為2型糖尿病性高滲性高血糖狀態昏迷。

高滲高血糖綜合徵（HHS）是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床型別，以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮症，患者可有不同程度的意識障礙或昏迷（＜10%）。主要見於老年2型糖尿病患者，尿酮體陰性或弱陽性，一般無明顯酸中毒。

結合本案例患者特點，血糖超過33。3mmol/L，血鈉血氯增高，尿酮體陰性，符合HHS的一些表現。

【不足之處】

介於本案例是回顧分析此前的案例，其不足之處在於自己並未找到患者最初入院時血塗片，故無法比較入院時與出院時紅細胞體積大小的變化，稍顯遺憾。也間接告訴自己，鏡檢過的一些血塗片無論是否有意義，都應該妥善儲存好片子，以便往後回顧比較與分析，或發現之前疏忽的地方。

總  結

本案例中不可否認MCV103。1fL並未觸及很多科室的複檢規則，往往我們會著重鏡檢患者中性粒粒細胞90。2%是否真實，從而忘記紅細胞的大小是否真實。

透過此次回顧分析案例也進一步學習到MCV升高、MCHC下降是需要我們排除靜脈輸液汙染或其他標本原因，也認識到高血糖是可以影響MCV值變化，感慨知識的學無止境，也看到自身的渺小。

END

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編輯：徐少卿   審校：陳雪禮