導讀
：“烏梅丸常有意外之效”，烏梅丸實為厥陰病主方，可治療諸多寒熱錯雜、撲朔迷離之症，餘國俊先生及其師承的經驗，又為烏梅丸證羽翼了許多。（編者）
診斷
患者，女，48歲，1992年10月20日診。
患者1年多來肚臍兩側經常作脹，入夜加重，劇時輾轉難寐；或雖倦極而昏昏似睡，亦每在凌晨2～3時許，肚臍兩側之腹壁脹急而高高膨起，因脹滿難忍，患者必披衣而坐，或下床散步，且自行揉按良久，待脹滿稍輕，方才漸漸入眠。
曾經做驗血、B超、ⅹ片、腸鏡等多項檢查，均未發現病灶，經中西藥治療乏效。
刻診：症如上述，面帶戚容，略呈青黃色，口苦咽乾，納差，大便不成形、排出不暢，月經先後無定期，舌質偏紅，苔薄黃，脈弦略數，不任重按。
檢視歷服方藥，有用柴胡疏肝散、厚朴三物湯、厚朴生薑半夏甘草人參湯等疏肝行氣破氣者，有用香砂六君子湯合保和丸半補半消者，有用補中益氣湯塞因塞用者，共約40餘劑，終乏一效。
辨證論治
[學生甲]
本例腹脹，脹在肚臍兩側，已歷1年多，諸方乏效。審證求因，腹脹，甚至腹壁高高膨起，必有滯氣壅塞於內，則行氣破氣應為正治。但已迭用疏肝行氣、消積破氣無效；反其道而行之，塞因塞用亦無效，堪稱頑固性腹脹。
[老師]
本例頑固性腹脹，嚴格來說其病名應是“瘨脹”。四診合參，其基本病機是木土失和，即肝膽與脾胃的整體功能失調。
具體言之：第一，腹脹在肚臍兩側，其病位顯然在肝經。第二，凌晨2～3時為丑時，按“子午流注”學說，丑時為肝經主令之時；腹脹特甚者，肝氣最旺而乘勢凌脾也。第三，面部略呈青黃色，口苦咽乾，為肝氣旺而膽火鬱，且逆而炎上。第四，納差，大便不成形，排出不暢，為中土因木乘而呈虛寒之象。
綜合觀之，屬
肝氣旺、膽火鬱、脾胃虛
的綜合性證候。
忽憶10年前類似治驗。遂投烏梅丸改湯一試。
且按烏梅丸原方各藥間之比例擬方：烏梅40g，北細辛9g，乾薑15g，黃連6g，熟附片9（先煎），當歸6g，焦黃柏9g，桂枝9g，紅參9g，川椒6g，3劑，水煎服。
效果：當夜僅服頭煎，至凌晨肚臍兩側未再脹急而高高膨起，次晨起床自覺腹脹大減。服完3劑，腹脹完全消失。隨訪4年未復發。
思辨解惑
[學生乙]
今老師僅出一烏梅丸原方，嚴格按照原方各藥間的比例擬方，竟然僅服頭煎即顯效，連服3劑腹脹全消！難怪江爾遜老先生常說“烏梅丸常有意外之效”。但烏梅丸中並無一味行氣破氣之藥，何以用之效若桴鼓？
[老師]
依我之見，瘨脹一證，實為寒熱虛實混處。——若遵六經辨證，則涉及厥陰、少陽、太陰、陽明四經；若按臟腑辨證，則涉及肝膽脾胃四個臟腑。涉及面如此廣泛的木土失調證候，泛泛行氣破氣，或半補半消或塞因塞用，均為不曉此中三昧！
也正因此，對於該病來說，遣選對證之方大不易！——所幸烏梅丸方大異其趣。
方中重用烏梅，取其至酸之味，至柔之性，入肝經以斂肝瀉肝（肝以散為補，以斂為瀉）；又以川椒、細辛、乾薑、熟附子、桂枝之辛溫剛燥，配黃連、黃柏之苦寒，則寒熱剛柔並用，洩厥陰而和少陽。復以人參、當歸甘溫補陽明。
合而視之，烏梅丸確實堪稱從整體上綜合調節木土失和證候的最佳複方，所以治療本例頑固性腹脹，奏效快捷而出人意料。
[學生丙]
據說老師治療脘腹脹、脅脹、小腹脹、肩背痛脹等諸多脹症，凡屬於氣機壅塞者，即使不用烏梅丸，亦必於當用方中，重加烏梅30-60g，屢奏捷效。用斂澀藥治療脹症，在理論上也是說不通的。
[老師]
烏梅一藥現代將其歸入斂澀藥類，僅記載其斂肺、澀腸、生津、安蛔之效，而不言其開通暢達之功。
考諸古籍，《神農本草經》謂烏梅能“下氣”；《肘後方》謂烏梅可救治“心腹脹痛”；《本草綱目》引“龔氏經驗方”謂烏梅治“梅核膈氣”。凡此種種功效，非開通暢達氣機而何？古籍上原本有此記載，而拿到臨床上去驗證，又果真如此，套一句文言說：“復奚疑乎！”
[學生乙]
我注意到老師說本例的病名應是“瘨脹”，不知這一冷僻病出於何書。
[老師]
出於《黃帝內經·素問》一書，原文是“厥陰氣至為瘨脹”；“濁氣在上，則生瘨脹”。查《辭海》解釋“瘨”字：（chen嗔），脹起。即脹滿而鼓起。
有人說“濁氣在上則生瘨脹”好理解，而“厥陰氣至為瘨脹”不好理解。其實“濁氣在上”言其結果，“厥陰氣至”言其原因。
具體分析：厥陰屬肝，為風木之髒；厥陰肝氣旺，則合少陽膽火侵凌陽明中土，致中土虛而失卻升清降濁之職，濁氣上逆而生瘨脹。這樣理解，便將原因與結果，即病因與症狀統一起來了。
[學生甲]
老師再三強調烏梅丸是從整體綜合調節土木失和證候的最佳複方，這一新穎提法我是第一次聽到。長期以來，在大家的印象中，烏梅丸是治療蛔厥證的專方。而中醫的蛔厥證，相似於西醫的膽道蛔蟲症。這就大大限制了烏梅丸這一千古名方的使用範圍。
[老師]
歷代不少醫家把烏梅丸視作蛔厥專方，說什麼烏梅丸苦酸辛同用，使“蛔得酸則靜，得苦則下，得辛則伏”，說得活靈活現，好像親眼目睹，其實不過是假設或推測而己。
觀《傷寒論》烏梅丸方證條文最後有“又主久利”四字，清代傷寒名家柯韻伯據此而言曰：“看厥陰諸證與本方相符，下之利不止，又與‘主久利’句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣。”又曰：“仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編於吐蛔條下，令人不知厥陰之主方，觀其用藥與諸證符合，豈止吐蛔一證耶。”
現代中醫高校《傷寒論》教材亦完全採納柯氏的卓見，還進一步指出：繼柯氏之後，《醫宗金鑑》、章虛谷等皆強調烏梅丸為厥陰正治之主方，是符合烏梅丸組方精神與臨床實際的。
本方重用烏梅，既能滋肝，又能洩肝，酸與甘合則滋陰，酸與苦合則洩熱，是烏梅丸配伍意義的主要方面。另一方面辛與甘合，能夠溫陽；辛與苦合，又能通降，所以用於厥陰病陰陽兩傷，木火內熾最為允當。
[學生乙]
把烏梅丸視作蛔厥專方確實違背了仲景本意。記得80年代初期江老曾撰文指出，後世醫家對蛔厥的理解也是有違仲景本意的。
[老師]
江老提倡讀仲景之書，要奉原著為圭臬，一字一句都要弄個水落石出。
觀《傷寒論》厥陰病篇烏梅丸證（338條）原文：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為髒厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔：今病者靜而復時煩者，此為髒寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。”——歷代醫家註解此條之蛔厥證，皆以吐蛔、腹痛伴厥逆作解，今則徑謂蛔厥與西醫之膽道蛔蟲症相類似。
但江老治多例蛔厥，既不腹痛吐蛔，也不厥逆，卻與原文對蛔厥證“靜而復時煩……須臾復止”的生動描繪相符合。
如曾治某患兒，1歲半，麻疹愈後陣陣心煩。初診為麻後餘熱，予養陰清心之劑不效，煩躁益頻。每見家人進餐即索食，甫入口，煩躁大作，遍地滾爬呼叫，約1分鐘許復安靜如常。
江老親見此狀，恍然大悟曰：“此非蛔厥乎！”烏梅丸方證中描述蛔厥的特徵為“今病者靜，而復時煩者……蛔上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出……”與此患兒的症狀特徵完全符合。遂投烏梅丸改湯，去方中的桂、附、姜、辛等溫燥藥，加川楝子、檳榔、鶴蝨等驅蟲藥。服1劑，次日大便下如汙泥，中有蟯蟲無數，或死或活，從此不再煩躁矣。
江老又曾治某患兒，5歲，麻疹愈後陣陣煩躁，發作時咬人，甚至自咬手指手背，致令雙手化膿感染。入院後西醫診為“麻後腦病”，予鎮靜劑治療10餘日無效。其煩躁亦以得食而作、須臾復止為特徵，江老亦診為蛔厥，按法用烏梅丸加減治之，果連日不斷排出蛔蟲數十條，煩躁亦愈。
如果江老不能熟記烏梅丸方證原文，或雖能熟記，但臨證時“相對斯須，便處湯藥”，如何識得蛔厥真面目？江老說他每玩味烏梅丸方證條文時，未嘗不遙想仲景當年，若非親見其症狀特徵，如何能描繪得如此形象生動、精細入微！
他曾指岀，古今注家對蛔厥的解釋也有至理而不可偏廢，但烏梅丸方證條文字為論述髒厥與蛔厥的區別，前者言“其人躁無暫安時”，後者言“病者靜而復時煩，須臾復止”。皆言煩言躁而未言疼痛與厥逆，如果我們一見“厥”字便意會為昏厥，則去道遠矣。又前案系蟯蟲為患，可知蛔厥之蟲患，非只蛔蟲之一端也。若非躬親體察，焉能有此發現？
[學生乙]
讀老師20多年前發表的運用烏梅丸的醫案，發現多不用烏梅丸原方，而是用加減方。如用椒梅湯治小兒久瀉傷肝陰，用連梅湯治小兒久瀉傷腎陰等。
之所以如此，據說是老師早年受葉天士、吳鞠通影響很深，在用烏梅丸時，亦遵葉、吳慣例，多不用方中的桂枝、細辛、黃柏，是這樣的嗎？
[老師]
是的。葉天士治療木邪犯土的瘧和痢，必用烏梅丸化裁，多不用方中的桂枝、細辛、黃柏；吳鞠通則一脈相承。
我早年對此不僅盲從，而且還“小心求證”，為之找理論根據，說什麼這3味藥既不入厥陰肝經和少陽膽經，也不入太陰脾經和陽明胃經，用之無所裨益。
而閱歷漸多，方知理論歸理論，臨證時這3味藥，尤其是桂枝與細辛還是不去為妥。
曾治一媼，常年腹脹、嘈雜、胃灼熱，諸方少效，乃試用烏梅丸。因其熱象較明顯，便減去桂、附、姜、辛，服3劑效不彰；遂復入附、姜，又服2劑，效亦不佳；不得已將桂、辛一齊加入，即使用原方，1劑即奏顯效。
從此使用烏梅丸，無論有無熱象，均徑用原方不加減。
中藥歸經理論認為桂枝與細辛不入肝經，臨床上卻未必如此。
曾治本院一媼，年近6旬，宿患腎上腺皮質機能減退症，體質很差，更苦於經常小腹作脹，曾遍用消食行氣、疏肝解鬱、溫陽補腎等方藥，毫無一效，失去治療信心。我診其脈，弦細而緊，舌淡紫，考慮為寒滯厥陰肝經，試投當歸四逆加吳茱萸生薑湯，方中重用桂枝30g，北細辛20g（先煎半小時），僅服2劑，小腹脹全消。至今近10年，小腹偶爾作脹時，便照服此方1～2劑即消。
可見桂枝與細辛按歸經理論不入肝經，但病人服後卻是歸了肝經的。有一句四方語說“理論是灰色的，而生活之樹是常青的。”中國人則說：“實踐出真知。”如此而已，豈有他哉！
本文摘自《中醫師承實錄—我與先師旳臨證思辨》，中國中醫藥出版社出版
。作者/餘國俊
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