許加軍教授個人介紹
許加軍
，男，主任醫師，博士，山東大學碩士研究生導師，美國耶魯大學高階訪問學者，山東省第一批神經外科博士，山東省神經外科學會委員及神經腫瘤專業組委員，山東省醫師協會委員，山東省鐳射醫學會常務委員、理事，山東省抗癌協會常務委員，山東省醫學會神經腫瘤專業骨幹專家。擅長微創手術治療顱腦各部位膠質瘤、腦膜瘤、聽神經瘤、垂體瘤等顱內腫瘤以及脊髓。髓內腫瘤、腦積水，小腦扁桃體下疝，顱腦損傷、腦血管病及先天顱腦疾病。尤其是對深部及顱底腫瘤有獨到之處。
正常壓力腦積水（NPH）是指以步態障礙、認知障礙和尿失禁三聯徵為臨床表現，患者病情表現為不同程度的進行性發展，影像學檢查具有腦室擴大， 腦脊液壓力測定在 70～200 mmH2O（1 mmH2O = 0。0098 kPa）的一組臨床綜合徵。
概 述
1936 年 Riddoch 等報道了有認知障礙、步態不穩，但沒有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等典型顱內壓增高的NPH 病例，1965 年 Adams 和 Hakim 等首先提出 NPH 綜合徵的概念，報道3例 NPH 患者，其臨床表現為認知障礙、行走困難及尿失禁三聯徵，同時腦室擴大，腰穿腦脊液壓力在正常範圍。
NPH臨床分為兩類。
一類繼發性 NPH（sNPH），常繼發於有明確發病原因的顱腦創傷、蛛網膜下腔出血、顱內感染、腦炎等疾病；第二類特發性 NPH（iNPH），臨床中無明確的病因， 該病多發於成年人，規範的術前評估下，腦脊液分流手術可使大部分患者的症狀得到改善。目前，國內缺乏 iNPH 流行病學資料。據挪威的流行病學調查資料，疑似 iNPH 的患病率大約在 21。9 /10 萬人，發病率約為 5。5/10 萬人。iNPH 通常隨著年齡增大患病率大幅度升高 。有研究表明，日本 61 歲以上人群「 基於 MRI 影像支援的可能 iNPH 患病率」平均為 1。1%。在某些特定人群，如疑似帕金森綜合徵而就診的人群中， 患病率則高達 19%。
研究發現，iNPH 主要為老年人，
該病容易誤診為老年痴呆、帕金森綜合徵
，部分 iNPH 患者可能同時合併痴呆及帕金森綜合徵。iNPH 的病理生理機制尚不完全明確。一個主要理論是顱內靜脈系統順應性降低，表現為 CSF 搏動性減弱和蛛網膜顆粒功能受損，從而影響了 CSF 的流動和吸收。由於 CSF 吸收減少，腦室擴大，相應腦室旁白質間質水腫，腦血流減少，代謝障礙而產生臨床症狀。近年的影像學研究證實， 分流手術後腦室旁前額葉區域的間質水腫，錐體束通路受損、中腦結構受壓等多種病理改變均有所改善，表明神經系統症狀的發生是因多個病理生理改變引起的。
發病機制
炎症反應
目前，普遍認為，CSF的迴圈流動障礙是腦積水的主要發病機制之一。因為，CSF 由脈絡叢上皮細胞（choroid plexus epithelial，CPE）分泌，沿著特定的通路流動（腦室系統），被靜脈竇吸收（主要是上矢狀竇），所以，CPE 分泌CSF增多或靜脈吸收受阻都可能引發iNPH，而炎症反應對兩者均有影響。研究表明，感染、創傷、出血等誘發的腦膜或腦室炎症反應可引起腦積水，
可能的機制包括：
①腦膜或腦室的炎症，誘發室管膜瘢痕，致使腦室內阻塞和積水；②炎症誘導CPE分泌CSF增多，導致腦積水；③胎兒腦室炎症還可能導致室管膜纖毛發育障礙和功能異常，影響室管膜纖毛沿腦室壁的黏附和定位，導致 CSF迴圈動力學異常，引起腦積水。
滲透理論
除了被廣泛認可的CSF迴圈流動理論，近年來，有學者提出CSF滲透理論。迴圈理論建立在腦實質對水分子不通透的前提下，但有研究發現，雖然有血腦屏障、CSF-腦屏障以及CSF-血液屏障的存在，腦實質還是可以透過水通道蛋白和離子通道對水分子通透，因此衍生出了滲透理論。滲透理論與炎症中CSF的高分泌有些類似，區別 在於CSF 高分泌時強調的是CPE對 AQP1 和NKCC1等離子通道的一種主動調控，而滲透理論強調的則是CSF的溶劑——-水分子在腦室系統與腦實質、淋巴或靜脈之間的一種雙向流動。這種雙向流動與AQP和相關的離子通道、大分子物質的滲透壓及相關的清除機制有關。如果雙向流動過程出現阻塞，特別是吸收過程的阻塞（實質是功能的障礙，而不是機械的阻擋），則有可能引起iNPH。
CSF迴圈動力學異常
CSF迴圈動力學包括經典迴圈通路及修正後通路，前者是指CSF從CPE產生，經由腦室系統進入蛛網膜下腔，最後被蛛網膜顆粒吸收的過程；後者主要是強調動脈搏動驅動周圍間隙的 CSF，經由星形膠質細胞終足上的AQP4，進入腦實質周圍間隙，與實質細胞的代謝廢物及組織間液混合後，進入靜脈或神經周圍間隙，最後匯入靜脈或淋巴的過程。
淋巴引流障礙
除靜脈竇外，淋巴系統也可能是CSF外流的一種途徑，即在動脈搏動的驅使以及AQP4的參與下，CSF 與代謝廢物和組織液混合之後，匯入腦膜基底部和頸部淋巴。血管周圍的流入和流出被認為是CSF-組織間液流動的低阻力途徑，因為它的寬度比組織間隙或大腦細胞結構之間的間隙大幾個數量級。儘管如此，淋巴引流仍然是有爭議的。目前，較為被認同且有特徵性的淋巴流出路線是沿著嗅神經和篩板，透過鼻粘膜進入頸部淋巴管。
影像學表現
1. 頭顱 CT：
腦室擴大，Evan‘s 指數（兩側側腦室前角間最大距離與同一層面的最大顱腔之比）>0。3，側裂池增寬， 部分患者腦室旁白質可見低密度影。
2. 頭顱 MRI：
（1）特徵性表現：腦室擴大，Evan’s 指數 >0。3；在冠狀層面顯示：側裂池以上及中線兩側腦溝及蛛網膜下腔變窄，多見於額葉後部及頂葉，與之形成鮮明對照的是側裂池、大腦凸面下部（側裂池以下）及腹側腦溝腦池增寬， 形成本病 特有的 「 蛛網膜下腔不成比例擴大的腦積水」（DESH），部分患者不顯示 「 DESH」 徵。
（2）其他 MR 影像特點：部分患者在中線旁存在孤立分佈的單個或多個橢圓形或類圓形腦溝擴大徵象。腦室旁白質和深部白質常見缺血性改變，在 T1WI 和 T2WI 上分別呈稍低、稍高訊號。部分患者可伴有腦萎縮，但其海馬萎縮及海馬旁溝增寬較 Alzheimer‘ 病患者輕。在冠狀位測量胼胝體角（冠狀位掃描定位垂直於前後聯合連線，測量層面通過後聯合）
3. 腦血流量：
應用 SPECT 技術對 iNPH 患者腦血流量進 行評估處於研究階段，尚缺乏證據充分的高級別證據。有研究顯示，iNPH 表現為腦血流量明顯減少，以大腦前動脈供血區域減少更為明顯，胼胝體周圍、側裂及額葉呈低灌注，頂部皮質、中線旁額、頂葉腦血流量相對升高，可能與該區灰質密度高，蛛網膜下腔變窄相關。
4. 腦池造影：
與正常人比較，放射性核素或 CT 腦池造影檢查在腦積水患者中表現腦室返流及大腦凸面核素活性存在時間延長的特點。此在 iNPH 診斷的準確性上並無太大價值，為有創檢查，不推薦使用 。
疾病管理及治療
目前，證實外科治療是 iNPH 的有效治療措施，以各種分流手術尤其是腦室腹腔分流術（VPS）最多見，早期手術可明顯改善患者病情及預後。
1. 適應證：
一旦診斷為 iNPH，經充分評估符合臨床診斷，可儘早手術治療。
2. 禁忌證：
嚴重基礎疾病不能耐受手術、不能臨床糾正的凝血功能障礙、顱內感染、分流通道有感染灶、 腹腔感染等。
3. 手術方式：
外科治療 iNPH 的手術方式與其他型別的 交通性腦積水無根本差別， 主要包括：VPS、腦室心房分流術、腰大池腹腔分流術等。以 VPS 為主要術式。分流術後大部分患者臨床症狀得到改善。
（1）VPS：此手術方式的技術較成熟，併發症發生率較低。目前是 iNPH 的主要治療方法。 ①分流裝置選擇：分流裝置主要包括可調壓閥門、定壓閥門、流量調節閥門、抗重力裝置、抗虹吸裝置，條件容許情況下推薦可調壓分流系統，其可根據患者臨床症狀及影像學表現進行體外調壓，避免了再次手術。抗重力閥門在不影響治療效果的前提下，可降低過度分流發生的機率，可能更適合體位經常變動的患者，但對於長期臥床的患者，簡單牢靠的定壓閥門也是選擇。 ②分流閥壓力調整目標：根據分流手術前的腰穿壓力基礎資料，建議術後首次調整壓力循序漸進， 不宜過低， 以初始壓力下調 10～30 mmH2O 為宜，後期需根據患者的臨床表現、影像學變化等進行動態調節，以達到個體化治療之目的。
（2）腰大池腹腔分流術：有研究表明，腰大池腹腔分流術對 iNPH 患者有明確療效，相對安全，針對患者或家屬不願意經顱手術的情況，可作為 VP 分流術的替代治療，但缺乏大型前瞻性研究的支援。操作流程相對簡單，且不進行顱內侵入性操作，有較低的感染風險，但其分流效果不穩定，併發症發生率較高。併發症包括：分流管梗阻、腿痛，有腰椎疾病的老年患者高發，故不推薦用於患有腰椎僵直或腰骶部有壓瘡的患者。腰大池腹腔分流的術後管理極其重要，要調整適合的壓力，防止過度分流的發生，尤其是體位變動較大的患者。
（3）其他分流方法：腦室心房分流術、腦室靜脈竇分流術、腦室胸腔分流等目前在 iNPH 患者中應用較少；內鏡下第三腦室造 瘻術，為梗阻性腦積水的主要術式，目前較少用於 iNPH 的治療，部分學者認為其可用於治療 iNPH，但缺乏大型臨床研究的支援。
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