操作方法

患者體位

患者仰臥於手術檯上，身體儘量靠近手術檯一側使患側臀部懸空。患者躺平後，傾斜手術檯斜向術者的對側。這兩種措施可使臀部面板和脂肪吼垂，遠離手術平面，抬高切口使其離開手術檯，便於為患者鋪巾。安置全髖置換假體的髖臼部分時必須考慮到骨盆的位置，因為指示髖臼假體位置的導向器一般以地面作為參照平面。

鋪巾時要方便術中活動肢體。

體表標誌和切口

1

體表標誌

髂前上棘位於皮下，一般易於觸及，但肥胖患者由於有一厚層脂肪覆蓋不易捫清。可用拇指自骨突下向上觸控。

大轉子

是自古骨幹和股骨頸結合部向後上方凸起的較大骨塊

股骨幹

為股外側可以觸及的股外側肌內的堅硬結構

股外側肌粗線（股骨粗線

）是大轉子和股骨幹外側面之間癒合處的粗糙股線，從遠端向近端最易觸及。在肥胖的患者不能觸及。

2

切口

屈髖30°並內收可以越過對側膝關節，既可以使大轉子放鬆，也可以使闊筋膜張肌移向前方。以大轉子尖端為中心做一8~15cm長的縱向直切口。切口長度與患者的肥胖程度和身體大小以及術者經驗有關。切口透過大轉子後方1/3向下延伸至股骨幹。

3

神經介面

由於臀中肌和闊筋膜張肌共同由臀上神經支配，所以該入路沒有真正的神經介面。然而，由於臀上神經在靠近其髂嵴起點處進入闊筋膜張肌，因此只要在分離闊筋膜張肌和臀中肌之間的平面時不要高至兩者在髂骨的起點即可避免損傷該神經。

淺層手術分離

沿面板切口方向切開脂肪至深筋膜，用紗布將皮下脂肪從闊筋膜上向後推至大轉子後緣處的筋膜。在此處切開闊筋膜，進入其下的滑囊。沿闊筋膜纖維走行的方向向上分離，朝向近端和前方指向髂前上棘方向。最後，把切口向遠端、輕度向前切開，完全切開筋膜，顯露股外側肌。讓助手用組織鉗將筋膜瓣拉向前方。分離臀中肌起自該筋膜瓣深面的少數肌纖維，並確定筋膜擴張肌（助手向前牽引著）和臀中肌之間的間隙，最好用手指鈍性分離。許多血管是間隙的標誌，但是需要結紮處理。

然後，將直角拉鉤置入臀中肌和臀小肌深面，向近側和外側將其牽開，顯露覆蓋股骨頸的關節囊上緣

充分外旋髖關節使關節囊緊張。在股骨粗線處辨別股外側肌的起點，使用電刀將起點切開，向下翻開約1cm。其下幾位股骨頸幹交界處關節囊的前面。鈍性分離前關節囊，提起脂肪墊。由於脂肪墊可以減少術後瘢痕和粘連，所以即使影響視野也應該保留。

深層手術分離

深層手術分離包括分離部分或全部外展肌群，並分離股骨頸關節囊外的組織，直至可在髖臼前緣置放合適的拉鉤。

有兩種技術可以透過對抗外展肌群、後移股骨增加髖臼的顯露程度，還可以使下肢內收，便於股骨幹擴髓並將假體柄置放於股骨幹內合適的位置。根據使用假體的不同選擇合適的技術。

1、大轉子截骨。

大轉子截骨可以充分遊離臀中肌和臀小肌，從而在股骨幹擴髓時充分顯露股骨幹沿股骨外緣由遠及近觸控股外側肌的骨嵴。用擺鋸或線鋸進行大轉子截骨，連同附著其上的臀中肌和臀小肌翻向上方。截骨面基底應在股外側肌骨嵴基底水平。截骨面上端可在關節囊內或關節囊外，根據選用假體的不同截骨厚度差異很大。或者，也可透過互相垂直的兩個面截骨，截骨後大轉子的外觀如同瑞士牧人小屋的屋頂。這種技術加大了骨與骨之間的接觸面積，並且由於其形狀，在固定後比直線截骨更加穩。

截骨後向上翻轉大轉子，從後面鬆解包括梨狀肌在內的軟組織可使截骨塊完全遊離。

2、部分分離外展肌群。

在臀中肌緊靠大轉子止點上方的前部留置縫線，從大轉子上切斷前部止點。確認臀小肌止於大轉子前方粗大的白色肌腱並切斷。需要剝離的臀中肌部分因人而異。對於肌肉不發達的較瘦的患者，甚至可以完全保留臀中肌的附著點。

沿股骨頸和股骨頭向上鈍性分離前關節囊。從關節囊上分離股直肌的反折頭，顯露日前緣。部分屈曲髖關節使股直肌放鬆，很容易切開該平面，屈髖還可使股神經和血管鬆弛並遠離術野。掀起關節囊上部分髂腰肌肌腱。由於股直肌和髂腰肌都有部分纖維附著於關節囊，所以和關節囊之間的平面難以辦別。

在髖臼前緣置放一個 Homan拉鉤。由於神經血管束位於髂腰肌的前方，確保在分離和置放拉鉤時均要位於股直肌和髂腰肌下方。如果不能找到髂腰肌和關節囊之間的平面，切開關節囊，在股骨頭周圍置放拉鉤以便更好地顯露髖關節。

縱行切開前關節囊，儘可能地切斷關節囊附著於髖臼處，使切口呈T形，然後在股骨頸基底橫行切開關節囊使切口由T形變成H形。充分切開關節囊後外旋髖關節使之脫位。