導讀：
雖然“暴發性1型糖尿病”較為少見，但往往來勢洶洶。這種特殊亞型的糖尿病該如何診療？來自徐州醫科大學附屬沭陽醫院內分泌科的張前進主任以病例為引，為大家帶來滿滿乾貨。
病例分享
一般情況：男，27歲，已婚，工人
主訴：反覆噁心、嘔吐5天
現病史：
患者5天前“感冒”後出現噁心、反覆嘔吐胃內容物，伴口乾、大便不通、腹脹、腹痛，於北京某醫院診治考慮“腸梗阻”，查RPG28mmol/l
↑
，建議住院遭拒絕，2天前乘坐火車回家，不適症狀持續且加重，時伴呼吸深快，1天前入住我縣某醫院，查尿糖+4↑，尿酮體+3↑，RPG28。13mmol/l
↑
，動脈血PH7。12↓，肌酐234umol/L↑，CK766u/L↑，血鉀6。6mmol/L↑，診斷“DKA”，予補液、胰島素靜滴等治療，效果差，今至我院急診擬“DM：DKA”收住我科。病程中無發熱、咳嗽、咳痰，無胸痛，無腹瀉，無意識障礙、抽搐，5日前無明顯多尿、口乾多飲及消瘦，食納、睡眠差，大便5日未解，近幾月體重無明顯變化。
既往史 ：
有“慢性胃腸炎”病史，具體情況不詳，否認“高血壓、高血脂、心臟病、腦卒中”史，否認“甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺疾病、乳糜瀉”病史，否認聽力及視力異常。
家族史：
父母、兄弟及子女體健，否認糖尿病家族史，否認其他家族遺傳病史。
查體：
BP128/70mmHg，身高170cm，體重65kg，BMI22。5kg/㎡，神萎，脫水貌，呼吸深快，推入病房，無貧血貌，黑棘皮徵（-），甲狀腺不大，雙肺呼吸音粗，心率110次/分，律齊，腹平軟，臍周輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，雙下肢無水腫。
外院輔檢
➤血常規：WBC16。97*109/l↑，N86。2%↑
➤尿常規：KET+3↑，GLU+4↑
➤血生化：RPG28。13mmol/l↑，Cr234umol/l↑，CK766u/l↑，K6。6mmol/l↑
➤動脈血氣：PH7。12↓
➤傳染病：乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV均陰性
➤心電圖：房性心動過速
➤胸腹部CT：腸腔積氣，雙肺、肝膽脾胰未見明顯異常
入院診斷
糖尿病待分型：糖尿病酮症酸中毒
住院經過
予吸氧、監護、積極補液、胰島素持續泵入、糾正電解質紊亂、護胃、預防感染等治療。
實驗室檢查結果見下表。
圖1-3 上腹部CT平掃+增強
上腹部CT平掃+增強：胰腺未見異常
以DKA首發的糖尿病為什麼HbA1c正常？何種型別糖尿病呢？
診斷：
暴發性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM）：DKA
治療方案：
諾和銳+來得時
後期隨訪：
1。HbA1c變化情況
2。糖耐量聯合胰島素、C肽釋放試驗（出院後13月）
胰島β細胞功能損害是糖尿病發生的核心環節，各種型別糖尿病均以不同速度和程度損傷胰島β細胞功能為前提，如果以對胰島β細胞功能損傷的速度和程度分類，糖尿病可分為四類：
1.超急性糖尿病
——即暴發性1型糖尿病，胰島β細胞功能損傷以天計算，可能1周前糖代謝完全正常而1周後發生嚴重DKA，對胰島β細胞破壞速度快而程度徹底，威力像“大炮”。
2.急性糖尿病
——即經典1型糖尿病，破壞實力不容小覷，胰島β細胞功能損傷速度以月計算，威力像“機關槍”。
3.亞急性糖尿病
——即成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA），對胰島β細胞功能損傷介於經典1型糖尿病和2型糖尿病之間，速度以年計算，威力像“步槍”。
4.慢性糖尿病
——經典2型糖尿病，相對來說是最溫和的損傷程度，速度以數十年計算，威力像“手槍”。
下面我們就來領略一下糖尿病中的戰鬥病——暴發性1型糖尿病——的威力吧！
暴發性1型糖尿病
一、定義
暴發性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM）由Imagawa等於2000年首次報道，指起病急驟，胰島β細胞短時間內大量破壞導致高血糖和DKA等嚴重代謝紊亂且無自身免疫反應證據的一種疾病。
FT1DM是1型糖尿病的新亞型，多發於亞洲國家，以日本的發病率最高，韓國和中國次之，歐美人群中鮮有報道。本病多以酮症或酮症酸中毒起病，表現為起病急驟、重度代謝紊亂、血糖顯著升高而糖化血紅蛋白（HbA1c）正常或輕度升高，可合併橫紋肌溶解、急性腎衰、心跳驟停、腦水腫、多臟器功能衰竭等嚴重併發症，如未及時診斷和搶救，常導致患者短期內死亡。此外，由於胰島功能幾乎完全、不可逆的損壞，患者需要長期胰島素替代治療，血糖波動大，低血糖風險明顯增加。因此，作為內分泌代謝疾病中的急危重症，FT1DM應引起高度重視。
二、流行病學
1。多為散發；
2。發病率與人種相關，黃種人大於白種人，迄今暫無黑種人發病的相關報道；
3。平均發病年齡為39。1歲，以20歲以上為多，且女性發病年齡多小於男性；
4。男女發病率無明顯差別，男性患病率隨年齡增加而增加；
5。發病與妊娠相關。
三、病因及發病機制
經典1A型糖尿病的病程發展大致可分為6個發展階段：
1。遺傳易感；2。環境觸發；3。自身免疫啟用；4。持續的代謝異常；5。明顯的糖尿病症狀；6。胰島素依賴。
目前認為
FT1DM主要的特點是胰島β細胞呈超急性、完全性不可逆的破壞，一般很少超過1周，
因此與經典的1A型糖尿病的自然病程明顯不同。但目前FT1DM的病因和發病機制尚不十分清楚，認為可能與遺傳、環境（病毒感染）、自身免疫和妊娠等因素有關。
1。遺傳易感性（可滑動）
有研究顯示，HLA－Ⅱ基因多型性和FT1DM的發生相關。HLA DR4－DQ4與日本FT1DM患者發病相關，其中DRB1*0405－DQB1*0401、DQA1*0303－DQB1*0401及DQA1*0302－DQB1*0303出現頻率較高。此外，日本患者中，GAD－Ab陰性者的易感基因是HLA DRB1*0405－DQB1*0401，而HLA DRB1*0901－DQB1*0303基因型在GAD－Ab陽性和妊娠相關性FT1DM患者中更常見。對於中國人群，HLA DQA1*0102－DQB1*0601可能是發生FT1DM的易感基因。而韓國的研究結果顯示，HLA－DRB1*0405－DQB1*0401與FT1DM發病顯著相關。
2。病毒感染
大多數FT1DM患者在起病前2周內有前驅感染史，提示病毒感染可能與其發病有關。現有的報道提示常見病毒為單純皰疹病毒（HSV）、人類皰疹病毒6（HHV6）、鉅細胞病毒（CMV）、柯薩奇病毒等；可疑的病毒包括腮腺炎病毒、副流感病毒、甲肝病毒等。
3。自身免疫
在FT1DM發現之初，由於11例患者胰島自身抗體均為陰性，Imagawa等認為其與自身免疫無關，從而與1A型糖尿病區分開來。然而後續的隨訪研究發現，部分GAD－Ab陽性或伴發Graves病、橋本甲狀腺炎的患者，其胰島組織可見淋巴細胞浸潤，提示免疫因素參與了FT1DM的發生。新近研究發現，Toll樣受體9/干擾素調節因子7（TLR9/IRF7）通路主要是透過細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（CTLA－4）和叉頭轉錄因子3（Foxp3）參與FT1DM的發病。
4。妊娠
現有的病例報道顯示，妊娠女性是本病的高危人群，幾乎所有妊娠期間起病的1型糖尿病均屬於FT1DM，且多發於妊娠晚期及分娩後2周內。同時，亦有人工流產10d後出現FT1DM的病例報道。其具體機制不清，可能與妊娠相關激素及代謝變化有關。因此，目前將FT1DM分為妊娠相關性FT1DM和非妊娠相關性FT1DM。
5。其他
部分藥物（卡馬西平、脈律定、布洛芬等）引起的藥物過敏綜合徵可能參與了FT1DM的發生，部分抗腫瘤藥物（如尿嘧啶替加氟）亦可能引起FT1DM。
四、臨床特點
FT1DM起病前常有上呼吸道感染或胃腸道感染史，最常以DKA起病，起病急驟，病情兇險，在出現典型高血糖症狀1周內即發生糖尿病酮症或DKA，此時空腹血糖往往≥16mmol/l，HbA1c正常或輕度升高，一般＜8。7%，初診時胰島功能幾乎完全、不可逆的喪失，約半數伴意識障礙，部分患者可合併肝、腎、心臟、橫紋肌等多臟器功能損害，表現為伴有肝酶、胰酶和肌酶等升高，嚴重時可發生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、腦水腫甚至心跳驟停等併發症。而對於妊娠相關的FT1DM患者，其病情更為嚴重，流產、死胎髮生率極高。
五、診斷標準
關於FT1DM的診斷，國際上尚無統一的標準，目前參考較多的是2012年日本糖尿病學會（JDS）的標準。
1。篩查標準
a。出現高血糖症狀（三多一少），1周內發生糖尿病酮症或DKA；
b。初診時空腹血糖≥16mmol/l。
2。診斷標準
a.
出現高血糖症狀後迅速（大約1周內）發生糖尿病酮症或者酮症酸中毒（初診時檢測尿或血酮體）；
b.
初診時血糖水平≥16。0mmol/L，且HbA1c
c.
尿C肽
d.
其他表現：
➤胰島自身抗體，如穀氨酸脫羧酶抗體（GAD－Ab）、酪氨酸磷酸酶蛋白抗體（IA2－Ab）、胰島素自身抗體（IAA）多為陰性；
➤胰島素治療前，疾病的病程可為1～2周；
➤98%的患者中可見胰酶（澱粉酶、脂肪酶或彈性蛋白酶－1）水平升高；
➤70%的患者中可觀察到流感樣體徵（發熱、上呼吸道症狀等）或胃腸道症狀（上腹痛、噁心、嘔吐等）；
➤本病可在妊娠期間或分娩後2周內發生；
➤可能與人類白細胞抗原（HLA）DRB1*0405－DQB1*0401相關。
——其中符合診斷標準前3條即可診斷為FT1DM，有其他表現者支援診斷。
六、鑑別診斷
1。T1DM（1A型）
2。非典型性糖尿病（atypical diabetes mellitus，ADM），即T1DM（1B型）
3。胰島自身抗體陰性的其他型別糖尿病
a。青少年成年發病型糖尿病（maturity onset diabetes mellitus in young，MODY）
b。線粒體糖尿病
c。Wolfram綜合徵
4。急性胰腺炎
七、治療
目前，對於FT1DM的治療主要以個例報道為主，根據其病程劃分，可分為
急性期治療
和
長期胰島素替代治療
。
1.急性期治療
FT1DM多以酮症及酮症酸中毒起病，起病急驟，代謝重度紊亂，血糖明顯升高。
其基本治療原則為：
一旦疑為FT1DM，應按照酮症酸中毒治療原則給予積極補液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質及酸鹼平衡、對症及支援治療、防治併發症，同時要嚴密監測血糖、酮體、肝腎功能、胰酶、肌酶等。
主要治療方法包括
：補液、小劑量胰島素靜滴、補鉀、補鹼及磷酸鹽治療。
此外，需要注意以下幾點：
➤要在第1個24h內補足預先估計的液體丟失量，並透過血流動力學（血壓等）、出入量、實驗室指標及臨床表現評估補液治療是否有效。
➤本病起病急驟，代謝嚴重紊亂，並可引起嚴重併發症甚至死亡，因此在臨床診治過程中，應及時診斷並積極搶救：（1）迅速建立兩條靜脈通道，一路胰島素持續靜脈滴注，另一路行擴容或其他抗感染治療；（2）由於患者嚴重脫水，胰島素皮下吸收差，故急性期不推薦使用胰島素泵治療。
➤重視患者可能發生橫紋肌溶解及其導致的急性腎功能衰竭：（1）注意患者是否有肌肉乏力、腫痛及茶色尿；（2）血肌酸激酶水平是橫紋肌溶解最特異的指標，應將其作為本病的常規檢測專案之一。
➤妊娠相關的FT1DM患者病情更為嚴重，其HbA1c及動脈血pH值也更低，不但危害自身且易造成死胎，縮短高血糖時間、及時糾正酮症酸中毒並及時行剖宮產術可能是挽救胎兒的關鍵。
2.長期胰島素治療
由於FT1DM患者胰島β細胞幾乎完全、不可逆轉的破壞，本病患者胰島功能極差，血糖波動大，易發生低血糖。因此，病情穩定後，長期的降糖治療方案一般需要速效或超短效胰島素聯合中長效胰島素皮下四次強化治療或胰島素泵治療。
八、預後
FT1DM進展迅速，預後差，若得不到及時的診斷和治療，死亡風險很高，所以臨床醫生應予以足夠的重視，早診斷、早治療，以降低致殘率和致死率。
診斷明確的患者，在應用胰島素治療過程中，血糖控制難度大，出現糖尿病急慢性併發症的風險明顯增加。有研究對FT1DM患者隨訪5年，結果表明其低血糖發生率、出現糖尿病微血管併發症的危險性均明顯高於自身免疫性1型糖尿病患者，早期發現、正確的診斷和及時恰當的治療，有助於改善患者的預後。
作者介紹
張前進醫生
徐州醫科大學附屬沭陽醫院內分泌科主任，副主任醫師、講師、碩士研究生，宿遷市醫學會內分泌學分會副主任委員、宿遷市醫學會中西醫結合分會副主任委員，對內分泌疾病尤其疑難、少見/罕見病保持濃厚興趣，個人公眾號「內分泌調控者」。
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