為提高護理人員對EN的認知，推廣現代規範、正確的管飼技術和日常護理，現將SAP患者的EN支援應用及護理綜述如下。

1、EN支援的應用

1。1EN的重要性和可行性

傳統認為“腸道休息可以抵制胰腺自身消化過程中的炎症反應”；這種“胰腺休息”理論為胰腺炎的EN支援奠定了基礎；申蘇建等認為，EN更符合機體生理需要，能促進腸蠕動和增加肝臟血流，提高肝臟對營養底物的耐受性，透過空腸營養不會導致胰腺分泌增加，並可維持腸道屏障功能，提高腸黏膜免疫系統功能，防止細菌易位，減少腸源性感染的發生；近年來一系列RCT也充分表明，SAP患者早期經口/或腸道飲食，不會導致相關副作用，能大幅度減少疼痛，減少阿片類藥物的作用和降低對食物的不耐受性；另外，腸內營養製劑種類多，可根據患者耐受情況進行選擇，商品製劑安全有效，自制的營養液由專人專室配置，配置好後直接下送科室使用，保證了營養液的安全。

1。2EN的時機

傳統觀點認為，過早實施EN會損傷腸黏膜，加重胰腺負擔，引起腹脹和病情加重；最新SAP診治指南提出，SAP患者入院24－48h內，待初始液體復甦完成，血流動力學和內環境穩定後，放置鼻胃管或鼻腸管給予EN；入院24h內應用EN支援，能顯著減少併發症發生，降低病死率，改善患者臨床結局，必須嘗試EN5－7d失敗後，才使用PN。

1。3EN的途徑

EN支援有經鼻胃管進入胃內給予營養和鼻空腸管進入空腸內給予營養兩種途徑。國內外學者研究對比鼻胃管和鼻空腸管兩種方式在SAP患者營養支援中的價值，發現兩組患者在血澱粉酶、C反應蛋白、併發症、住院時間及費用等方面無明顯差異，經鼻空腸管餵養並不優於經鼻胃管餵養，兩者在死亡率、氣道誤吸發生率、腹瀉、疼痛的加重和能量的供給方面無明顯差異。

1。4EN的配方選擇

EN製劑包括勻漿膳和商品製劑。勻漿膳由自然食物粉碎混合而成，可根據患者飲食習慣和胃腸功能狀態進行搭配，但其營養成分搭配不均衡和容易受汙染導致胃腸相關併發症；商品製劑營養成分合理明確，無菌且使用方便，容易經細口徑的EN管路輸注，可根據胰腺炎病程的不同階段，選用不同營養組分。胃腸道消化吸收功能障礙者，開始時選擇短肽類營養液，待腸道功能部分恢復後給予預消化配方，逐漸過度到整蛋白配方；免疫功能低下者選擇免疫促進配方，田字彬等認為，在營養液中加入魚油和谷氨醯胺等免疫增強劑，能顯著改善SAP患者的全身炎症反應，降低併發症發生率。馮淑芬等提出，胃腸功能完整的患者，給予多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養製劑，其中的腸道益生菌能促進腸道內正常菌群的恢復，減少致病菌的產生，減輕腹脹，還能中和食物中過敏源，減少腸道的激惹反應。

2、EN支援的護理

2。1濃度、劑量、速度和溫度

遵循濃度由低至高、量由少至多、速度由慢至快的循序漸進原則，溫度可根據患者情況而定，一般以接近體溫為宜，必要時使用加熱器加溫，速度從20－50ml/h開始逐漸增加至100－120ml/h，採用輸注泵持續輸注或注射器分次輸注方式；泵入量初始為10－20kcal/h或500kcal/d，逐漸達到目標量（熱量25－0kcal·kg﹣¹·d﹣¹，蛋白質1。2－2。0ｇ·kg﹣¹·d﹣¹）。實施時進行耐受性監測評估，當AP發作1周後EN仍無法實施或EN不足目標量的60%時，應考慮PN或補充性PN。

2。2併發症的預防與護理

2。2。1機械性併發症

包括脫管、堵管和面板粘膜損傷等，常因反覆插管、固定不牢、營養液濃度過高或管道過細和宣教不到位所致。因此應選擇適合的置管方式和餵養管，解釋置管目的和注意事項，取得患者配合；熟練操作流程，做好導管位置標識，經鼻置管者用吊線法固定於鼻部，造口管用縫線固定於腹壁上並用寬膠布固定，每班評估管道有無滑脫、移位和扭曲；輸注前確認管道在位、通暢，餵養前後及每4h用20－30ml溫開水脈衝式沖洗餵養管。禁止輸注有渣溶液和顆粒狀藥物，管道阻塞時用20mL注射器抽吸溫開水反覆沖洗或做低壓沖洗；長期置管者每天進行口腔護理，用油膏塗拭鼻腔黏膜，輕輕轉動鼻胃管或鼻腸管，有造口者做好面板護理。

2。2。2胃腸性併發症

包括嘔吐、腹脹、腹瀉、胃瀦留和便秘等，其中腹脹和腹瀉發生率可高達62%。常因患者病情和營養液汙染、濃度過高、溫度過低、輸注過快過量所致。因此要保持環境清潔，營養液現配現用，啟用24h內未用完即丟棄，嚴格執行手衛生，輸注結束將管道末端反折包好；及時調整營養製劑配方和輸注量，輸注速度從20ml/h開始，最大不超過120ml/h，溫度保持在38－40℃以避免低溫刺激加快腸蠕動導致腹瀉。如出現嘔吐、腹脹和腹瀉等現象，可將鼻腸管放置水平下移，營養液濃度由低到高，持續緩慢泵入，改標準配方為短肽含益生菌製劑或無脂無乳糖配方，給予胃動力藥物，必要時胃腸減壓和給予收斂止瀉劑；便秘者給予富含可溶化性纖維營養製劑，長期臥床者指導適當活動和腹部按摩以促進腸蠕動和增加腸道血流量。

2。2。3感染性併發症

包括反流、誤吸和腹膜炎，而誤吸是最嚴重的併發症。原因有體位不當、餵養管移位、胃排空延遲和胃瀦留過多反流等。輸注營養液前應評估患者有無胃腸功能減弱和腹內壓增高情況，檢查確認胃管在胃內，每4h抽吸測量胃內殘留量1次，如大於200ml暫停輸注；輸注時取抬高床頭30－35°的半臥位，輸注後至少保持此臥位30min，如出現嗆咳、氣喘、呼吸困難、咳出營養液樣物等誤吸現象，立即停止輸注並將頭偏向一側，保持呼吸道通暢，指導患者咳出誤吸物，必要時行氣管插管吸出氣道內吸入物。

2。2。4代謝性併發症

包括高血糖、水電解質紊亂等，常因機體處於高代謝狀態或伴有胰島素抵抗、營養液中葡萄糖和蛋白質含量過多、輸注過快所致。因此，實施過程定期複查電解質、肝腎功能和血、尿糖，調整營養液中各營養成分的比例和輸注速度以及合理應用胰島素等降糖藥物，預防高血糖等電解質紊亂的發生。

2。3心理護理和健康教育

SAP病情重，病程長，加上EN體內建管使患者舒適改變，部分患者對EN耐受性差，適應過程緩慢，出現胃腸道反應等併發症，產生了緊張、焦慮、恐懼和牴觸情緒。因此，護理人員應加強與患者溝通交流，講解SAP防治的相關知識、EN支援的重要性和實施要點，介紹治療成功案例，增強患者戰勝疾病的信心，積極配合治療。

3、小結

在對SAP患者的營養支援途徑中，目前已經基本取得一致，PN費用較高，併發症相對較多，尤其是導管相關感染，EN不僅費用低，容易實施，併發症少，而且有助於改善腸道黏膜通透性和腸道免疫功能，進而減少細菌移位和過度炎症反應，因此，只要不存在禁忌症，儘量採用EN；EN支援，護理最關鍵，如果護理不當，容易發生EN相關併發症，影響患者治療效果，甚至增加住院費用；因此，選擇合適的營養液，正確把握EN的應用時機、方法、用量、速度和溫度，加強心理護理，提高SAP患者EN支援的依從性和預防併發症的發生，才能達到最佳的治療效果。

原作者：黃恆慧

原作者單位：廣西崇左市天等縣人民醫院