缺血性卒中（也稱為腦血管意外）是大腦某一部分血流急性中斷導致受累區域細胞死亡和相關神經功能喪失的臨床術語。卒中是患者發病和死亡的常見原因，在美國是第五大死亡原因。及時識別和治療卒中對於恢復缺血區域的血流和神經功能是必要的。您知道如何對出現卒中症狀的患者進行最佳診斷嗎？一起來看看吧。
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圖1
一名52歲男性因右側無力加重、失語病史就診。他的非增強頭部CT（圖1）顯示了什麼？
圖2
CT掃描顯示廣泛的低密度和腦溝消失，累及左側大腦前動脈（ACA）和大腦中動脈（MCA）區域，與大面積急性梗塞一致（圖2）。散在的高密度曲線區域明顯，提示在這個相當大的梗死區域發生了點狀出血。
圖3
腦部CT掃描顯示右側MCA缺血性卒中（箭頭）伴佔位效應和中線偏移（圖3）。腦卒中可分為缺血性和出血性兩種。在美國，每年有超過79。5萬人發生卒中；其中約有87%的卒中為缺血性卒中。缺血性卒中是腦動脈血栓栓塞的結果。如果不加以控制，血流的阻塞就會引起缺血的連鎖反應，這會導致不可逆的梗死；缺氧誘導的細胞死亡會引起炎性腫脹，這可能改變大腦結構，導致中線偏移。
圖4
CT掃描顯示缺血性MCA卒中的早期體徵（圖4），腦回和灰白色邊界消失，腦溝輕度消失（箭頭）。頭部非增強CT掃描是評估疑似卒中的一線成像方式。它主要用於排除顱內出血或卒中模擬，這將排除溶栓治療的實施。
在最初6-12小時內，CT掃描對缺血性卒中不敏感，因為水腫和梗死尚未發展到足以識別的程度；因此，正常的CT掃描並不能排除缺血性卒中的可能性。然而，CT掃描對檢測顱內出血高度敏感，顱內出血表現為大腦內一個易於識別的高密度區域。指南強調，單獨的非增強CT掃描足以證明組織型纖溶酶原啟用劑（tPA）進行溶栓治療是合理的，無需補充磁共振成像（MRI）。
圖5
CT掃描顯示腦實質內出血（橙色箭頭）伴周圍水腫（藍色箭頭）（圖5）。顱內出血約佔所有卒中的13%，大多數起源於腦實質（10%），少數表現為蛛網膜下腔出血（3%）。出血性卒中患者的表現與缺血性卒中患者相似，不同之處在於他們往往會表現出更嚴重的症狀，並伴有顱內壓升高的跡象。僅根據臨床檢查結果不能可靠地區分缺血性和出血性卒中，因此有必要進行進一步的評估，尤其是腦成像檢查。
圖6
在缺血性卒中發作後的前12-24小時內，隨著細胞死亡的進展，頭部CT掃描中的卒中跡象日益明顯。細胞死亡引起的水腫導致實質低密度和佔位效應。圖6顯示的頭部CT掃描是從患者急性卒中後1天開始的。有證據表明雙側MCA缺血（黃色圓圈），以及隨後對左側側腦室的區域性佔位效應（紅色箭頭）。
圖7
彌散加權成像（DW）顯示右頂葉有多個小的彌散受限區域，與右側MCA區域的缺血一致（圖7）。MRl對早期腦損傷的檢測比CT掃描更敏感，儘管CT掃描仍然是大多數急性腦卒中患者治療窗內的首選檢查方法。DWI是MRI的一種形式，可檢測水顆粒的自由運動，在細胞死亡和細胞毒性水腫存在的情況下，水顆粒會受到限制。DWI可在症狀發作15-30min內檢測到損傷。
圖8
CT掃描和MRI對顱內出血均敏感。如果在臨床上無法確定出血的年齡，MRI還有一個額外的好處，它可用於估計出血的年齡。超急性血在T1和T2加權成像上與大腦等訊號，而急性血（1-2天）在T2加權成像上呈暗色，在T1加權成像上呈等訊號。上述MRI顯示T2加權成像為低訊號，T1加權成像為中等訊號（黃色箭頭），結果與急性出血一致（圖8）。
隨著血液持續老化，訊號特徵發生變化。早期亞急性血（2-7天）在T1加權成像上呈亮色，在T2加權成像上呈暗色；晚期亞急性血（7-28天）在T1、T2加權成像上呈亮色，而慢性含鐵血黃素在T1、T2加權成像上呈暗色。
圖9
灌注加權成像（PWI）是另一種形式的MRI，可透過直接測量組織灌注來檢測高危腦組織。DWl（左上）顯示了離散的缺血區域，該區域在伴隨的PWI（右上）上觀察到大面積血流減少範圍（圖9）。血凝塊溶解後，擴散受限（左下）顯著改善，左側MCA區域的血流有所改善（右下）。急性卒中的灌注成像目前並不普遍，不應延誤治療決定。
圖10
在圖10的CT血管造影（CTA）中，可見閉塞的右側MCA（箭頭）。腦血管的評估可以透過CTA、MR血管造影（MRA）或常規血管造影進行。傳統的血管造影提供了最高的空間解析度，但它具有固定的（儘管風險較低）卒中風險。
CTA和MRA在識別大血管閉塞方面均表現良好，而且CTA在速度和良好的空間解析度方面具有額外的優勢。顱外血管和頸動脈成像對符合血栓切除術條件的患者也有益處。
圖11
圖11的血管造影顯示，1例患者的左側MCA急性閉塞，無遠端充盈（箭頭），其症狀在3小時前開始。
如果要進行血管內介入，通常要進行傳統的血管造影術。此類干預措施將包括血管內治療急性缺血性卒中或評價和治療CTA、MRA上確定的動脈瘤。在所有成像方式中，常規血管造影提供了最佳空間解析度，同時它還允許治療干預。
圖12
美國國立衛生研究院（NIH）制定了一種42分的卒中量表，可以量化神經損傷（圖12）。該量表可深入瞭解血管病變的位置，與缺血性卒中的結局相關，並確定適合溶栓治療的患者。根據表現和6個主要區域進行評分，包括：意識水平、視覺功能、運動功能、感覺、小腦功能和語言。該量表在初次就診時使用，並可在住院過程中重複使用，以評估患者神經功能狀態的演變。輕度卒中患者的評分通常小於5分。
醫脈通編譯自：Acute Stroke： Critical Diagnostic Findings。 Medscape。 July 20， 2021。