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理想的腸道準備，是結腸鏡檢查及治療安全順利實施的基礎。宋軍教授帶你看結腸鏡腸道準備的策略與選擇，利那洛肽+聚乙二醇如何成為腸道準備“更優解”。
20世紀60年代，兩位年輕的美國胃腸外科醫生受到當時“光導纖維”技術的啟發，第一次利用這種柔軟的光導材料作為內窺鏡，發明了可以順利透過人類結直腸“三大彎曲”的結腸鏡。該項技術的問世與發展，使得數百萬早期結直腸惡性腫瘤患者得到診斷並在腫瘤進展前獲得治療。
而良好的腸道準備，便是保證結腸鏡檢查與治療安全、順利開展的重要手段。多年來，腸道準備藥物迭代發展，均是為追求一種快速、有效、耐受性良好的腸道準備策略。而今臨床應用的腸道準備方案有何優劣？未來的發展又將如何？醫學界特邀
華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院消化內科宋軍教授
，為我們解讀結腸鏡腸道準備的策略與選擇。
腸道準備——結腸鏡
檢查治療的“黃金搭檔”
結腸鏡技術問世發展至今，為無數早期結直腸惡性腫瘤患者贏得了治療機會，使得這些患者免於惡性腫瘤進展導致的死亡威脅。但由於經濟社會發展，肉類食物佔比明顯提升，加之體力活動減少以及結直腸癌篩查手段普及尚不理想［1］。結直腸癌已經成為嚴重威脅人類健康的一類疾病。
宋軍教授表示，根據最新資料，結直腸癌發病率的死亡率均居於全球惡性腫瘤第三位［2］。而我國的結直腸癌在發病率上升的同時，還表現出明顯的年輕化趨勢。因而，進一步提高結直腸癌早期檢出率，成為結直腸癌治療中非常重要的手段。
“結腸鏡作為結直腸癌篩查的金標準，是我們早期發現腫瘤並進行干預治療的重要手段。只有不斷推行結腸鏡技術的普及與進步，才能進一步提高結直腸惡性腫瘤早期檢出率，從而減少進展期結直腸癌的發生，並降低死亡率”。
結腸鏡檢查的安全性與治療的有效性，很大程度上都取決於前期腸道準備的情況。宋軍教授表示，對於患者而言，腸道準備不佳，首先會導致其接受檢查的時間明顯延長，醫生需要透過反覆沖洗腸腔以獲得較好視野。同時，因為腸內容物未能有效排出，這將直接導致檢查中漏診機率明顯增加。如果腸道準備情況較差，沖洗後仍不滿足完成檢查條件，甚至需要再次腸道準備。這很大程度上增加了患者的痛苦，也增加了患者的醫療負擔。
對實施腸鏡檢查操作的醫生而言，不佳的腸道準備在增加操作時間的同時，更增加了腸鏡操作的風險。宋軍教授介紹道，腸道內的彎曲皺褶部位較多，最明顯的結腸肝曲、脾曲都可能因為不潔的腸道環境而無法有效辨識，導致發生黏膜損傷，腸穿孔等併發症的機率明顯增加。
“理想腸道準備的標誌，是我們臨床醫生在結腸鏡檢中可以輕鬆發現5mm以上的腸內息肉，同時可以清晰辨認與觀察90%以上的結腸黏膜。要執行安全有效的結腸鏡檢查，這樣的腸道準備必不可少。”
現行方案各有優劣
——臨床亟待腸道準備“更優解”
談到現行腸道準備藥物及方案的選擇與取捨，宋軍教授表示，選擇腸道清潔方案時應充分考慮患者的整體健康狀況、病史、服藥史、偏好、既往腸道準備情況等因素，結合清潔方案的療效、成本、耐受性等條件，制定個體化腸道準備方案。
總體來講，目前臨床應用最廣泛的還是聚乙二醇（PEG）電解質散藥物的3L分次計量方案。PEG作為一種等滲腸道清潔劑，其不與腸道黏膜發生水電解質物質交換，因而不會導致水電解質平衡紊亂，是目前應用最廣泛的腸道清潔劑。但由於其要求患者攝入液體量一般大於3000mL，患者在使用過程中容易出現噁心，嘔吐等消化道症狀。宋軍教授表示，特別對於年齡較大，耐受能力較差的患者，腸鏡檢查前攝入大量液體進行腸道準備難以耐受，同時由於聚乙二醇苦澀的口感，很多患者在腸道準備階段口服比較困難。
除此以外，還有以複方匹可硫酸鈉為代表的一類刺激性瀉劑，以及多種鎂鹽，磷酸鹽等高滲性溶液也時常被用於腸道準備。匹可硫酸鈉具有攝入水量少，排空速度快等優點，但由於其與腸壁黏膜發生水鹽交換，因此容易在應用過程中造成患者電解質紊亂。同時，對於血容量偏低，正在使用利尿劑或充血性心力衰竭的患者，應用該類腸道清潔劑應當相當謹慎。除此以外，匹可硫酸鈉還具有誘發腸道黏膜炎症改變的可能，因而炎症性腸病患者不建議使用。
宋軍教授表示，除上述腸道準備方案外，還有如高滲性強脫水劑甘露醇可以用於腸道準備，但由於其可導致患者大量液體流失，造成水電解質紊亂。同時其在腸內被細菌酵解可產生甲烷等爆炸性氣體，故無法進行高頻電凝電切息肉等治療。因此，指南中並不建議治療性結腸鏡使用甘露醇進行腸道準備。此外，中成藥物腸道準備因其效果較差，一般也較少使用。
表1。 現有腸道準備方案的優缺點
而正是基於目前使用的各種腸道準備手段各有優劣，臨床亟待一種腸道準備藥物或配給方案，可以在保證安全性及有效性的基礎上，改善目前聚乙二醇（PEG）存在的攝入液體量大，口感較差等問題。從而提高患者依從性，達到更好的腸道準備效果。
利那洛肽+聚乙二醇療效、
安全“雙豐收”，有望讓更多患者獲益
利那洛肽作為一種鳥苷酸環化酶C（GC-C）激動劑，在臨床獲批用於便秘型腸易激綜合徵（IBS-C）的治療，作用機制與傳統IBS-C治療藥物存在著明顯不同。宋軍教授表示，利那洛肽與腸道GC-C結合後，引起細胞內和細胞外環鳥苷酸（cGMP）濃度升高。細胞內cGMP升高可以刺激腸液分泌，加快胃腸道蠕動，從而增加排便頻率。而細胞外cGMP濃度升高則會降低痛覺神經的敏感度、降低腸道疼痛。
“而我們在臨床中也觀察到一個有趣的現象，患者在用利那洛肽藥物治療後，再完成腸道準備並進行腸鏡檢查，患者腸道準備的效果明顯改善，同時依從性也會更好，這也引起了很多專家學者的興趣。”
今年，由山東省立醫院牽頭開展的一項評估聚乙二醇聯合利那洛肽應用於腸道準備安全性與有效性的雙盲隨機對照研究結果顯示［3］，應用利那洛肽聯合2L PEG的腸道準備質量與4L PEG方案的腸道準備效果相似，而要明顯優於2L PEG組的腸道準備情況，在伴有便秘的患者亞組中也觀察到了相似的結果。同時，利那洛肽聯合2L PEG準備組患者的耐受性和2L PEG準備組相似，且顯著優於4L PEG準備組。
“研究結果提示利那洛肽聯合聚乙二醇，用於結腸鏡檢查患者的腸道準備效果良好，但患者卻可以少攝入腸道清潔劑，明顯改善了患者的依從性。這就為臨床擬行結腸鏡檢查患者的腸道準備用藥，提供了全新的選擇與可靠的循證依據。目前，也有多個相關研究同步進行，期待研究結果的公佈。”
提升腸道準備效果，
改善患者用藥耐受——利那洛肽前景可期
理想的腸道準備方案可使患者獲得較高的腸道清潔度，對實現高質量的腸鏡診療具有重要意義。當被問及未來的腸道準備方案研究方向時，宋軍教授表示，自腸鏡檢查問世以來，腸道準備就是一個經久不衰的話題。它不僅僅關乎於患者能否安全的診斷及治療疾病，也關係到醫生執行腸鏡檢查的準確性與安全性。
“首先，如何更好地提高患者腸道準備的效果，就應當從之前提到影響腸道準備效果的因素入手。例如傳統腸道準備方式要求攝入水量過多、口感苦澀導致患者耐受性差。我們就應當力求透過全新的藥物組合減少攝水量，我剛才提到的利那洛肽與聚乙二醇聯合使用就是一個很好地嘗試。而口感苦澀的問題，可以考慮在腸道準備藥物中新增適當新增劑，改善藥物適口性。”
“與此同時我們也應當格外重視腸道準備藥物的安全性。”宋軍教授表示：“腸道準備藥物很多時候會給患者帶來諸如電解質紊亂、腸黏膜損傷、噁心、嘔吐等不良反應。如何進一步提高安全性同時降低各種不良反應的發生，將是我們未來研究的重要方向。”
宋軍教授還講道，在腸道準備的實施上，除了改善用藥方案外，醫護人員對患者基本情況的瞭解和對患者的宣教也同樣重要。確定患者有無心腦血管及胃腸道相關病史、實施腸道準備前對用藥方法及不良反應的告知、用藥過程中的持續詢問與監護等都將直接或間接的影響腸道準備效果及結腸鏡檢查的實施。
“未來理想的腸道準備，我想應當是一套患者安全，耐受性好，準備藥物服用簡單且起效迅速，效果好的方案。只有這樣，才能真正意義上提高腸道準備的效果，達到腸鏡檢查中患者滿意，醫務人員安全快捷操作的目的，從而提高結直腸癌早期發現率，降低結直腸癌進展期的發生率和死亡率。最終，助力實現健康中國的目標。”
專家簡介
宋軍教授
副教授，副主任醫師，碩士研究生導師
中華醫學會消化病學分會身心疾病協作組委員
中華醫學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張內鏡診斷與治療學組委員
中華醫學會消化內鏡學分會隧道協作組委員
中國中西醫結合學會消化內鏡專業委員會委員
中國醫療保健國際交流促進會中西醫結合消化病學分會青年副主任委員
湖北省醫學會消化內鏡分會委員
武漢市醫學會消化內科分會常委
參考文獻：
［1］鄭瑩 王澤洲。復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤預防部。復旦大學上海醫學院腫瘤學系。全球結直腸癌流行資料解讀 ［J］ 中華流行病學雜誌 2021 年 1 月第 42 卷第 1 期 Chin J Epidemiol， January 2021， Vol。 42， No。 1
［2］世界衛生組織國際癌症研究機構（IARC）《2020年全球最新癌症負擔報告》
［3］Zhang M，Zou W，Xu C，et al。Polyethylene glycol combined with linaclotide is an effective and well-tolerated bowel preparation regimen for colonoscopy：an endoscopist-blinded，randomized，controlled trial。Eur J Gastroenterol Hepatol。2021 May 21。
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