▲張學文 國醫大師
精神障礙性疾病發病率逐年升高，這種疾病屬於中醫腦病的鬱病範疇。張學文提出腎虛血瘀證是鬱病的又一常見證型，透過詳細而富有特色的四診資料收集，準確辨證，以補腎活血為治法，臨床在血府逐瘀湯基礎上隨證化裁，或補腎氣而活血、或滋腎陰而活血、或溫腎陽而活血，靈活加減治療鬱病，辨證用藥精當而特色鮮明，臨床療效滿意。
中醫藥療法治療失眠、焦慮、抑鬱、強迫症等精神障礙疾病歷史悠久，療效確切，可幫助患者減少經濟負擔和痛苦。國醫大師張學文教授從醫60餘年，在中醫腦病、溫病學、中醫急症、疑難病等諸多研究領域均有極高學術造詣和豐富的臨床經驗，尤其擅長用活血化瘀法辨治各種常見病及疑難雜症。對於鬱病，他在總結歷代中醫名家學術經驗，特別是在王清任活血化瘀思想的基礎上創造性提出腎虛血瘀證候為鬱病的又一常見病機，透過應用補腎活血法治療鬱病，臨床取得較好療效。現將其辨證論治經驗總結如下。
腎虛血瘀可致鬱病
《丹溪心法·六鬱》開始將本病作為一個獨立病證論述，首創“六鬱”之說，即氣鬱、血鬱、痰鬱、火鬱、溼鬱、食鬱6種，其中已經認識到血瘀證是鬱病的一種病機。王清任在《醫林改錯》中認為血府逐瘀湯主治“瞀悶”“急躁”“夜睡夢多”“夜不安”“俗言肝氣病”“不眠”等，對鬱病血瘀證進一步提出了自己的治療方案。
張學文在上述醫家的基礎上，提出“鬱病”屬於中醫腦病範疇，他認為腦病的血瘀證形成原因複雜，分為不可干預因素和可干預因素。不可干預因素指個人行為不能控制和改變的因素，包括遺傳稟賦、年齡、性別、自然環境。可干預因素指可透過自身行為消除或改善的因素，包括飲食因素、生活習慣、情志因素、勞逸過度、疾病因素、邪毒損傷、外傷。
腎虛血瘀證指的是由於患者因上述原因造成人體腎氣不足、腎陽虛衰、腎陰虧虛或腎精不足從而引起瘀血內生、靜脈瘀滯、氣機失調為主要表現的一種證候。認為腦為清靈之竅，喜靜謐而惡動搖，為元神之府而貴自主用事，若七情過極而氣機逆亂，或飲食失節而生痰濁，或勞累、房勞過度，損傷腎元，腎氣不足，激發推動臟腑經脈功能活動的原動力減弱，以致氣血執行不暢而成血瘀；或腎陰不足，一則化血不足，血液不充，滯而不行，二則陰虛生熱，熱灼血液，血受熱煎而凝，也可因患者腎陽虧虛或腎精不足，則溫煦鼓動無力，血液執行不暢，且陽虛寒自內生，更能凝滯血液，從而形成瘀血，瘀血阻滯氣機則產生鬱病。
鬱病腎虛血瘀證的辨證要點
對於鬱病患者，張學文在診病過程中極為重視中醫的四診診法，患者進入診室開始必查面色，張學文認為患者精神倦怠、面色晦暗、穿衣比常人為多者要格外重視，可能是腎虛血瘀證的徵兆；問診中張學文習用聊家常的方式獲取有用的臨床資料，尤其是對患者的家庭情況、子女情況、月經情況、飲食起居情況都要詳細瞭解，特別是用患者能接受聊家常的方式瞭解患者是否遭遇家庭變故或存在家庭矛盾，既能達到了解病情又可起到安慰或開導患者的心理治療作用。
對女性鬱病患者的月經時間、是否存在血塊、痛經情況，是否存在潮熱盜汗等情況詳細詢問，對患者的睡眠情況、運動情況、腰部情況、畏寒情況等也必一一瞭解。上述問診內容對患者是否存在腎虛表現至關重要。舌診必查舌下絡脈，對瘀血舌象進行量化分級：+表示舌質淡紫或輕度紫黯、或舌下零星散佈瘀絲、瘀點；++表示舌質紫黯較著，或舌下散佈明顯瘀絲、瘀點，或舌下脈絡較粗曲；+++表示舌質紫黯顯著，或舌下密集瘀絲、瘀點，或舌下脈絡明顯粗曲。用以臨床，增強了辨證的客觀化。對脈診尤為重視診雙側脈，對遲脈沉取無力或細澀不利之像分外留意。
用藥思路
對鬱病之腎虛血瘀證，張學文用血府逐瘀湯加減，對腎氣虛為主要表現者，加靈芝、桂枝、枸杞、黃芪等，黃芪一般重用，30g起，再根據患者反應可逐漸加量；對於以腎陰虛為表現者加丹參、牛膝、玫瑰花、月季花、黃柏、知母、生地黃、熟地黃，牛膝重用30g；對腎陽虛為表現者加丹參、巴戟天、淫羊藿、狗脊、熟附子，黃芪用量宜輕10~15g；對存在腎精虧虛者多加入鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品。
▲黃芪
張學文認為黃芪用以補氣用量宜重，使藥盡其用，而用以引經達表，用量宜輕，輕輕上浮；對牛膝這一引經藥，認為必須重用以沉降，起到導龍入海之功。另外，張學文善用對藥，一般會月季花、玫瑰花同用，認為二花芳香行氣既能舒肝又可入血活血調經；對於伴有胃納不佳者加焦山楂、焦神曲，既健胃消食又入血活血；對麥芽考慮到有效成分遇熱而失，一般不用或生用。對瘀血重者加水蛭、地龍，以蟲類藥破血逐瘀通絡；對失眠健忘者加合歡皮、石菖蒲、鬱金開竅醒神。
典型醫案
醫案一
患者某，男，58歲，於2015年2月28日初診。既往高血壓病史、腔隙性腦梗死病史2年，梅毒感染史10餘年，已治癒，頸椎間盤突出症病史2年；1年以前因“行走不穩”多次在當地醫院住院，按“腦梗死”“脊髓壓迫症”等治療後未見好轉，到本院後經檢查發現肝功能輕度異常、角膜K-F環可疑陽性，懷疑存在“肝豆狀核變性”，經本院轉診到中山大學附屬第一醫院進一步檢查後確診，但患者對青黴胺過敏，無法進行治療者，中山大學附屬第一醫院給予大劑量鋅製劑及護肝等對症治療，經3個月左右治療後，行走不穩症狀好轉，但出現左側足部麻熱感，煩躁失眠、精神緊張、頭昏頭暈、畏懼摔倒而不敢外出，但從未摔倒過，無腰痠腰痛，大便乾燥，小便正常，舌質暗紅，舌體瘦，苔白膩，舌下脈絡脈迂曲（+++）；左脈沉弦，右脈沉細，遲脈數而無力，測血壓130/88mmHg。多次反覆各地求治於神經內科、精神科、中醫科而不效，幾日前獲知張學文在本院名醫工作站出診，特來求診。
診斷：
（腎陰虧虛、肝熱血瘀型）鬱病。
處方：
血府逐瘀湯加減。桃仁10g，紅花6g，丹參30g，懷牛膝30g，地龍10g，當歸10g，熟地黃15g，生地黃15g，川芎10g，柴胡10g，白芍10g，合歡皮12g，山茱萸15g，知母10g，黃柏10g，豨薟草30g，10劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。囑咐其每日用藥渣加水煎煮後泡腳1~2次。10劑後病情好轉，繼續守方治療一月餘，患者左側足部麻熱感緩解，睡眠好轉，頭昏頭暈好轉，可以外出參加各種社會活動。
醫案二
患者，女，34歲，於2015年2月28日初診。結婚5年未育，月經延遲4天至1月不等，多數月經延遲不超過7天，小腹無畏寒，睡眠左側臥位感覺不適，經常因左側臥位而易醒，易驚，時有心悸，常因生活瑣事而生悶氣，大小便調。舌暗，苔白，舌下散佈明顯瘀絲、瘀點（++）；左脈沉澀，右脈沉細，遲脈弱，因不孕症曾多次在廣州等各大醫院就診，目前準備做試管嬰兒。
診斷：
（腎氣虧虛、氣滯血瘀型）鬱病、不孕症。
處方：
血府逐瘀湯合五子衍宗丸加減：桃仁10g，紅花6g，熟地黃12g，當歸12g，白芍12g，川芎10g，覆盆子12g，五味子10g，女貞子12g，菟絲子15g，枸杞子12g，黃芪30g，小茴香6g，月季花12g，玫瑰花12g，7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。服用2月餘，睡眠、心悸等症狀改善，繼續守方斷續服用半年後，門診訴已檢查發現懷孕，擔心近期服中藥對胎兒有影響而就診，經解釋開導後停藥，目前已順利產下一男孩。
▲當歸
醫案三
患者，男，59歲，2015年2月28日初診。1年前因急性腦梗死住院治療，出院後未遺留有功能障礙的後遺症，但逐漸出現記憶力減退，做事緊張，經常出門強迫自己反覆回家鎖門，偶有頭昏頭暈。經針刺治療後症狀有所減輕，但症狀時好時壞，納可、多夢、腰膝痠軟，二便自調，舌暗紅、苔白、舌下脈絡曲張，脈象沉弦，遲脈略不足。
診斷：
（腎精虧虛、血瘀腦脈型）鬱病。
治則：
補腎益精，活血通竅。
方藥：
清腦通絡湯化裁：天麻10g，菊花10g，地龍10g，鉤藤10g，川芎10g，川牛膝30g，豨薟草30g，丹參30g，鹿角膠10g，龜板膠10g，黃芪15g，石菖蒲15g，蔥白（後下）10g，麝香（現用代用品）0。1g，炒山楂10g，甘草6g，6劑。服藥後患者感覺諸症好轉，隨訪於張學文，予原方繼續服用一月餘，患者出現舌苔黃厚、口氣較重，予上方加梔子10g，竹茹10g，升麻6g，去鹿角膠、龜板膠，代之以枸杞子10g，生地黃、熟地黃各10g，繼續服用至3個月，患者記憶力、緊張、頭暈等症狀明顯好轉，停口服中藥湯劑，代之以杞菊地黃丸和腦心通膠囊口服，隨訪半年餘，患者訴出門強迫自己反覆回家鎖門的情況基本消除。
小結
張學文指出鬱病之所以形成腎虛血瘀證，其原因在於患者可能存在先天遺傳稟賦不足、年老體衰、勞逸過度、情志不遂，或其他腦病，如腦萎縮、腦梗死等所致腦髓空虛所致。本病虛實夾雜，往往需要補虛洩實同用，重症患者可先予洩實，等藥物取效後再以補為主或補洩同用，臨床要因人而異，靈活處置，其中，滋腎開竅，尤其不可急於滋補，以免滋膩生痰滯血，腦竅更加壅塞。上述3例患者病案，張學文謹守病機，靈活掌握補虛洩實的進退，活血不忘補氣，清肝不忘滋腎，填精結合健脾助運；張學文又深諳藥性，一藥而多用，既抓住主要矛盾，又兼顧次要矛盾，故效如桴鼓。
注：
文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供專業中醫人士參考學習，不能作為處方，請勿盲目試用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！
版權宣告：
我們注重分享，文章、圖片來自網路，版權歸原作者，如有異議，請告知小編，我們會及時刪除。