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圖*近代名中醫張錫純老先生
近代名醫張錫純老先生，主張衷中參西，中醫為體西醫為用，融中、西醫於一體，著有《醫學衷中參西錄》，至今對後世有著重大的指導意義，是一位善於繼承、又勇於開拓進取的醫家。在臨床各科都有建樹，特別運用脈象來診斷疾病。
脈診是中醫四診之一，而弦脈及其複合脈象在張錫純的方劑和醫案中有許多的記載。
今天中域將其對弦脈的認識分享如下，供臨床優秀中醫師參考學習。
弦脈的生理病理特點及特徵
1.弦脈的生理特點
弦脈名稱首見於《內經》。
《內經》曰：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死”；“肝之弦脈，獨如琴瑟調和之弦，不緩不急，又如人高舉竹竿之梢，招招勁而且耎……”；
“肝脈弦”，並提出弦脈主肝膽之病，並根據軟硬的程度來判斷疾病的輕重及預後。
《素問·平人氣象論篇》雲：“軟弱招招如揭長竿末梢”，
說明弦脈之中帶有從容柔和之象。
而王叔和所論與眾醫家不同，《脈經》中所述弦脈：“弦脈舉之無有按之如弓弦狀”。
弦脈作為一種脈象，其特徵為端直以長，如按琴絃。
脈象特點脈形端直而似長，脈勢較強、脈道雖硬而柔和，切脈時有挺然指下、直起直落的感覺，
故形容為“從中直過”“挺然於指下”，其弦硬程度隨病情輕重而不同，輕則如按琴絃，重則如按弓弦，甚則如循刀刃。
健康人中年之後，脈多弦，老年人脈象多弦硬，為精血衰減，脈道失其濡養而彈性降低的徵象。
2.弦脈的病理特點
《內經》曰：“春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始也，故其氣來軟弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦”。
若見“盈實而滑，如循長竿”“急益勁，如新張弓弦”則分別是病肝脈和死肝脈的脈象。
《內經》中最早提出弦脈主肝膽疾病，並且根據弦脈的軟硬度判斷肝病之輕重。
弦脈形成的機制主要是肝失疏洩、氣機不利、脈道拘急、脈道不利而成弦脈。
則肝主筋，脈道的柔軟、弦硬皆與肝有關，故弦脈在髒為肝，主肝膽疾病，又稱“肝脈”。
而《診家正眼》曰：
“弦為肝風，主痛，主瘧，主痰飲，弦在左寸心中必痛，弦在右寸胸及頭痛；左關弦兮，痎瘧癥瘕，右關弦兮胃寒膈痛；左尺逢弦飲在下焦，右尺逢弦足攣疝痛”。
兼脈主病曰：
“浮弦支飲，沉弦懸飲，弦數多熱，弦遲多寒，弦大主虛弦細拘急，陽弦頭痛，陰弦腹痛，單絃飲癖，雙弦陰痼”。
不僅僅是主肝膽疾病，李中梓對其做了很詳細的總結。
綜上所述，歷代醫家認為但凡病中出現弦脈則病屬多重，主要多與肝膽疾病有關，其機制不外乎肝失疏洩、氣機不利、脈氣緊張、脈道拘急等。
而張錫純在歷代醫家的基礎上又有自己的見解和認識。
２張錫純對弦脈臨床意義的認識
張錫純在其脈案中有很多關於弦脈的記載，總結為下：
左脈弦細、無力。見於產後下血，肺勞痰喘氣虛。兼硬為肝血虛、津液不足。
左脈弦硬、有力、長，見於下元虛損，肝腎陰虧，陰虛不能潛陽，肝火犯肺，或衝氣因虛上衝，並迫胃氣上逆，吐血，咳逆。
或見於肝膽火盛之中風證。兼數者，見於熱久暗耗陰血、液虧損損。弦硬而沉者，兼肝氣鬱結。
左脈弦細、硬，而右脈濡兼沉者，痰溼過重，中焦脾胃氣化不足。
右脈弦細、無力。肝木橫反脾土，脾失健運，脅痛，胃脘痛。
右脈弦硬、有力、長，大於左脈。衝氣上衝，胃氣不降，胃陰虛。牙痛或外感熱入陽明之府。虛勞咳嗽，中風，吐血。
若重按不實者，皆有氣血虧損。
左右脈弦細、無力。氣血兩虧，痢，腸炎。陰陽兩虛而陰虛為甚。或見痰飲者。兼遲，則為寒飲結胸。弦細甚，為氣血虧虛。
總之，弦脈主肝膽疾病，又有肝腎陰虧，津液虧虛，導致血不滋養脈道。
以致脈道不利，而出現弦脈，多屬病重，其治法多有清肝降火，滋補肝腎，柔肝和胃等一系列之法來挽救陰液的虧損。
說明了張錫純在歷代醫家的基礎上又有了新的認識，例如弦硬脈多為肝腎陰虛，肝腎不足，陰液虧虛。
３病案列舉
吐血證
病人，32歲，得吐血證久不愈。因過勞而兩年有餘，治癒，且反覆病將發時，覺胃中氣化不通，滿悶發熱，大便滯塞，旋即吐血，兼咳嗽多吐痰涎。其脈左部弦長，右部長而兼硬。
張錫純認為這是肝火挾衝胃之氣上衝，血亦隨之上逆又兼有失血久而兼有陰分虧也。
是因肝火盛而左脈弦長，右脈因失血久而真陰虧損，使其脈弦硬而兼數也。
治以瀉肝降胃，輔以大滋真陰之藥。
方中玄參、生地、山藥、白芍、貝母，都是滋陰藥物，肺、肝、腎三髒同補陰分的虧損，生赭石、龍膽草平肝降逆，三七涼血止血，瓜蔞仁寬胸理氣、通大便，甘草調和諸藥。
可見弦硬脈主要是病程較長，且兼有肝腎陰虛，又有血分的虧損，即失血久而兼有真陰虧損。
痢疾轉腸潰瘍
病人，35歲，因工廠歇業而心中懊惱生內熱，其肝膽之熱下迫，導致痢疾。病久不愈，又轉為腸潰瘍。
初期，後重腹疼，一晝夜十七八次，下者赤痢多帶鮮血，間有白痢，延醫治療兩月有餘，漸變為血水，其色腐敗，其氣腥臭，一晝夜二十餘次，身體羸弱，口中發乾，其脈左右皆弦細，其右部弦而兼硬數。
張錫純認為因痢久不愈，有腐敗導致潰爛，即腸潰瘍也。脈弦細為氣血兩虧，左脈細而硬者為肝腎之陰虧甚也。
治以養氣血以解毒化瘀生新之藥佐之。
方中龍眼肉為補益脾胃之藥，又善於生心血，更善治腸風下血，治此當為主藥。
熟地以養血生血補腎中之元氣，山藥補氣健脾，補肺益腎，尤善滋陰養血。金銀花清熱解毒，三七活血止血，甘草調和諸藥。
主藥相合能生氣血長肌肉，庶能挽回此垂危之證。可見弦細脈主氣血兩虛，弦硬脈主肝腎陰虧之證，而從此方中龍眼肉善治腸風下血。
腦充血頭疼
病人，30多歲，因稟性偏急，家務勞心，而得病，頭疼劇烈至呻吟，心中煩躁、眩暈，大便燥結，其脈左右皆弦硬而長，經診治二年有餘。
張錫純認為左脈弦硬而長，肝膽有火；
其右脈弦硬而長為胃氣不降，衝氣上衝。左右脈皆弦硬，實則有陰分之虧。
弦為肝脈，至弦硬有力無論見於何部，皆繫有肝火過升之弊。
因肝火過升，引動衝胃之氣，人之血隨氣行，氣上行不已，血即隨之上行，而至腦中血管充血，遂至充塞於腦部，排擠其腦中之血管而作疼，出現頭疼，相當於現代醫學的腦出血導致的頭疼。
張錫純認為其治法需清臟腑之熱、滋臟腑之陰、降臟腑之氣，以引腦部所充之血下行。
方中重用生赭石，能降胃平肝，又善於通大便之燥結，此病多因肝火上升，胃氣不降而增劇，當通大便為第一要務，大便通則病癒過半矣；
牛膝善於引血下行，又善於治療腿疾，可減輕腦充血。
而張錫純在治療此證時常用兩藥相合配伍使用。
用玄參、天冬、芍藥清熱滋陰；龍
齒、石決明重鎮安神，鎮熄肝風；
山藥、甘草緩和主藥，又和胃；
而茵陳能清肝平肝，不至於肝上升太過，不但順肝木生髮之性而不至反動，為清涼腦部之要藥。此後又服用四十餘劑而脈象平和如常矣。
綜上所述，只要病多出現弦脈病多屬較重，弦脈多主肝膽性的疾病、疼痛、痰飲等，並且根據弦脈的軟硬度判斷肝病之輕重。
弦脈形成的機制主要是肝失疏洩、氣機不利、脈道拘急、脈道不利而成弦脈，而出現弦硬的脈象多與肝腎陰虧有關，病程一般較長，病情複雜，涉及臟腑較多，多因肝膽之火上升，實則為肝腎陰分有虧。
張錫純的治法也多從滋陰降火，降肝膽之火，滋肝膽之陰，擅長用山藥、熟地等藥滋三髒之陰，常用茵陳降肝平肝，到達很好的治療效果。
朱丹溪說：“最難調治者弦脈也”。
張石頑也說：“弦為六賊之首，最為諸經作病，故傷寒壞證，弦脈居多；虛勞內傷，弦常過半，總由中氣少權，土敗木賊所致。但以弦少弦多以證胃氣之強弱，弦實弦虛以證邪氣之虛實”。
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