導讀：

本文是宋柏杉老師金匱課程裡的內容節選，內容分別有避坑指南、處方機竅、用藥法門幾個主題，你別看都是小細節，常常是有沒有效就在這裡。

《直擊臨床講金匱》課程節選

作者/宋柏杉

1.薑汁，是生薑榨汁還是熬薑湯好？

我們看看小半夏湯（半夏一升，生薑半斤），生薑半夏湯（半夏半升，生薑汁一升），兩個劑量幾乎是反過來，劑量調反過來，就變成了兩個方子。而且生薑半夏湯中，生薑不是煎煮，是用的生薑汁。兩者有什麼不同呢？

用生薑的汁，辛辣走竄的力量，比生薑煎煮更強烈一些。我們剛剛講過，生薑半夏湯的方證，是水氣在胃脘停留時間過久，變成了濁水，我們胃氣的本能散不掉它。因此我們就用生薑汁，它的辛辣燥烈之性，更加強一些，所以我們用生薑半夏湯中的生薑時，選用生薑汁兌著吃，不再煎煮。（摘自《直擊臨床講金匱·第86講》）

2.想讓麻黃不引起心慌，秘密原來在於甘草啊

過去用麻黃，是去節後和葛根先煎，然後還要去沫。但現在生活節奏比較快，如果再讓患者煎麻黃、葛根，去沫，一是患者有很多不便，二是我們的用量比漢代的小得多，只用到六到十克，這時候沫就很少，煎六克、十克的麻黃沒出什麼沫，也無法去沫。

因此為了避免心慌，我們把麻黃的劑量調小，原方中是三兩，我們只用到六克到十克；桂枝也是，用到六到十克，包括芍藥；甘草的劑量要等於或大於麻黃，那麼出現心慌心悸的機率就小。

另外老年男性，一定要問他前列腺有沒有問題，如果前列腺有問題的，最好避開麻黃，如果再用麻黃，患者就容易出現小便細，或者尿不出尿來，排尿困難，會引起患者不必要的恐慌。如果我們不用麻黃，用什麼代替呢？可以用香薷，尤其南方，用香薷更合適一些。（摘自《直擊臨床講金匱·第15講》）

3.赤石脂煮了堵漏，沖服澀腸，下利便膿血，一藥兩用效果好

下利便膿血者，桃花湯主之。

桃花湯方：赤石脂一斤 一半剉一半篩末，乾薑一兩，粳米一升

右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，餘勿服。

——《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》

桃花湯裡的關鍵是赤石脂，用的劑量要最大。漢代的一斤，是兩百四十克左右，用了這麼大的量，一半剉，一半篩末。也就是說，有半斤是搗了一下，有半斤做成了細末。

下面我們看看服法，也就是說乾薑、粳米，另一半的赤石脂，煮到米熟了的程度，把渣子去掉，溫服七合，內赤石脂末方寸匕，我們一次才服方寸匕，是很小的劑量。因為這是澀腸止利的方子，所以說不能澀腸過度。

最要緊的就是赤石脂，一是赤石脂煎煮後，和粳米變成懸濁液，取象比類能夠起到“堵漏”的作用，可用於黏膜出現破損的情況。二是沖服生赤石脂末，它可以澀腸，兩者相得益彰，這是我們古人巧妙之處，我們現在開也要這樣開，如果一味地用湯劑，這個方子反而無明顯效果。（摘自《直擊臨床講金匱·第88講》）

4.甘麥大棗湯中，麥子用什麼樣的好？

我們用甘麥大棗湯的原方效果最好，我們看看這三味藥，甘草、小麥、大棗，三味幾乎都是食材。那麼在藥典和藥理上學過，浮小麥，俗稱二遛子。過去用扇車篩糧食，沉實的部分落在最近的出口，較乾癟一點的從在第二個口出來。乾癟的部分就叫二遛子，也就是浮小麥。

我們臨床應用發現，用浮小麥效果不好，還是用小麥效果好，很可能在過去糧食短缺，好糧食都留著吃的，把癟小麥作為藥用了。現在如果有條件的，我們可以爭取到產麥區，進一點沉實的小麥，但是絕對不是大麥，大麥是腸之谷，小麥是心之谷。（摘自《直擊臨床講金匱·第97講》）

5.當歸赤豆散排膿，赤小豆必須發出芽，才能穿破膿腫

赤小豆當歸散方：

赤小豆三升，

浸令芽出，曝幹

，當歸

右二味，杵為散，漿水服方寸匕，日三服。

——《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》

現在很多大夫開當歸赤豆散，就是開上當歸十克，又開了赤小豆十克，就當做當歸赤豆散使用了，這樣用有沒有效？這個應該打個問號。我們不能否定別人的治療，但是我們要理解古人，在炮製藥物過程中的用意是什麼。

赤小豆不是紅小豆，它是兩個品種。赤小豆很硬，尤其乾的赤小豆非常之硬，你用錘子鑿，它就像玻璃茬一樣，而且它的豆子的皮更加堅硬。

因此上，我們要把發芽發芽，讓芽穿透這個外衣，就相當於借用穿破力量，來穿破膿腫，以達到消散膿腫之目的，如果沒用整個豆子，它沒有芽穿破的力量，沒有穿破之勢，那麼消腫排膿，這個力量就微乎其微。

那麼如何生赤小豆的芽呢？首先我們取赤小豆三升，用七八十度的水燙一下，燙後浸泡一晚，第二天撈出放到盆裡，在豆子上蓋一層衛生紙來保溼，放置在溫暖的地方，一般兩到三天後，豆子就發芽了。

我們需要注意的是，不要讓豆芽生得太長，因為芽子生得過長，穿透力量就會變小，豆芽生長五毫米到一釐米之間是最合適的，此時豆芽破殼而出之勢最強。出完芽後，我們把它放到地暖上迅速曬乾，兩三天就能幹透，我們再把當歸放在一起，磨成細粉。

倪海廈老師臨床，赤小豆發芽後用的鮮品，也用的鮮當歸，兩味藥放在一起杵，杵成像渣子一樣的東西，一起吃的效果是不錯的。如果我們按原書來看，應該是赤小豆發了芽之後曬乾，和當歸同時杵為散，然後再用酸漿水服。兩種都應該有效，最基本的顯效原因就是我們把赤小豆發芽，取其穿破之勢。（摘自《直擊臨床講金匱·第27講》）

6.石膏、龍骨、牡蠣這些礦物藥，打成粉使用效果更好

白虎湯中石膏一斤，漢代的一斤相當於現在的兩百四十克，可見這個石膏是君藥，劑量很大。因為石膏的溶解度很小，這個石膏一定要搗成細粉，不能大塊煎煮，不然是沒有效的。

我記得小的時候幫父親抓藥，當時父親給一個人開的鎮肝熄風湯，龍骨、牡蠣和赭石都需要砸的，而且這個赭石要用生赭石，在藥房裡邊砸。因為冬天藥房裡沒有爐子，很冷很凍手，那個搗藥的臼子又很涼，因此我就偷了點懶，沒怎麼給搗碎。結果患者吃下去，藥效不好，複診的時候父親就說了：“怪呀，這個藥效應該可以的，方也對證，怎麼不好？”後來，他偷偷的就看我去抓藥，結果我沒給搗碎，捱了兩巴掌，從那以後就長記性了。

所以，龍骨、牡蠣、磁石、石決明、珍珠母等等礦石藥，我們都要搗成細粉。當然了，現在簡單多了，藥廠直接就能給你加工成細粉，但這樣也有個風險，你要找一個良心的廠家，別往裡摻假，尤其現在龍骨贗品充斥，磁石還好一些，我們不要用煅磁石，煅磁石降逆的效果很差。摘自《直擊臨床講金匱·第32講》

7.這類方子，用煎藥機效果更好

風引湯。除熱癱癇。

大黃、乾薑、龍骨各四兩，桂枝三兩，甘草、牡蠣各二兩，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六兩

右十二味，杵，粗篩，以韋囊盛之。

取三指撮

，井花水三升，煮三沸，溫服一升。治大人風引，少小驚癇瘛瘲，日數十發，醫所不療，除熱方。

——《金匱要略·中風歷節病脈證並治第五》

風引湯這張處方不是很好煎。如果我們單取三指撮來煮，劑量少，問題倒不大。但如果每味藥都用十克，放到鍋裡煮，很難煎。所以，我們不主張這個藥回去熬，一定要用煎藥機熬的更好。

否則都是石頭類，這些石粉沉到家裡砂鍋的鍋底，一是藥效不好，第二在鍋裡蹦，也不安全，三是因為在家熬藥，不好過濾，口感也並不好喝。

其實我們在臨床上，做了大量的實驗，我們現在的煎藥機是四重過濾，還是煎藥機煎制的效果好，尤其的密閉高壓煎藥機煎出的效果，要好於我們用普通砂鍋煎出的效果。

我曾經遇到過一個患者，這個患者就在我的門診下面的超市賣服裝。她治療的痤瘡病。我的療程是一個半月，病程也是比較長的，但極限也超不過兩個月，就能痊癒，而且能消掉疤痕。

但是煎藥，她就要自己熬。那時候我管理比較松，她堅決要自己熬，我說那你就熬吧。她自己熬了四周，有些效果，就是達不到我預期的。偏不湊巧呢，她那周要去進貨，說沒時間熬了，就用我們的熬吧，還挺勉強。

但用煎藥機熬完的藥，她一週吃下去，臉上的痘消失，剩了微乎微乎的那麼兩個。然後要鞏固治療，她下一週有時間了，我說你這個你還回去熬吧。她說不行，我堅決不回去熬了，然後在門診熬完了，吃了一個半月，徹底痊癒。（摘自《直擊臨床講金匱·第38講》）