有位朋友跟華子說，他有冠心病，醫生讓他吃他汀類藥物保護心血管。他吃的他汀類藥物已經達到說明書上的最大劑量了，但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平仍然沒有達到1。8mmol/L，要怎麼辦，藥物還能不能繼續加量了？

華子告訴他，對於有冠心病的人，最好把LDL-C水平控制在1。8mmol/L以下。但

他汀類藥物不能超量服用

，不過可以考慮與其他降脂藥物聯用。

一、為什麼要求LDL-C水平達標

發生動脈粥樣硬化的機制，是在吸菸、高血壓、糖尿病、高脂血症等因素的作用下，造成動脈內膜的損傷，血液中的LDL-C就會從損傷處進入動脈內膜，之後再被巨噬細胞吞噬，轉化為泡沫細胞沉積在一起，組成斑塊的脂質核心。

血液中LDL-C水平越高，斑塊進展的速度就會越快，只要可以

降低LDL-C水平，就可以抑制斑塊的進展

。有研究證實，在LDL-C水平降到1。8mmol/L以下時，動脈內膜中游離的LDL-C就會逆轉回血液，被運回肝臟分解。

在使用他汀類藥物的時候，

LDL-C水平是衡量他汀類藥物是否有效的標準

。對於沒有發生過腦梗塞、心肌梗死、冠心病等心腦血管疾病的人，LDL-C水平需要控制在2。6mmol/L以下，可以延緩疾病進展，預防疾病發生。

但是

對於已經發生過心腦血管疾病的人，就需要把LDL-C水平控制在1.8mmol/L以下

，爭取促使斑塊逆轉，減輕動脈狹窄的程度。現在的研究證實，

越低的LDL-C水平對斑塊逆轉的作用越好

，對於有些病情嚴重的人，可能需要把LDL-C水平降到1。4mmol/L以下。

二、他汀類藥物的“加6原則”

他汀類藥物對LDL-C的降低作用明顯，中效他汀可以使LDL-C水平降低30%~40%，強效他汀可以使LDL-C水平降低50%以上。但是在用藥時，

所有的他汀類藥物都有一個“加6原則”

。就是說，在

他汀類藥物的劑量加倍時，對LDL-C水平的降低幅度僅能增加6%

。

加倍服用他汀類藥物，面對的不良反應風險會大幅增加，所以他汀類藥物不能超量服用。而且

中國人的體質對他汀類藥物更敏感，更容易出現不良反應，所以一般也不推薦使用大劑量的他汀類藥物

。

三、他汀與其他藥物的聯合應用

在使用他汀類藥物後，LDL-C水平無法達標，如果沒有出現明顯的不良反應，可以嘗試增加劑量，直至最大劑量。如果仍然不能達標，則可以考慮與其他降脂藥物聯用。

常用的選擇是聯用膽固醇吸收抑制劑

（依折麥布），透過抑制小腸絨毛對膽固醇的吸收，可以使LDL-C水平在他汀類藥物控制的基礎上，繼續下降20%~30%，並且不會增加不良反應。

現在

常用的做法，是用中等劑量的他汀類藥物配合依折麥布

，儘量避免使用大劑量的他汀類藥物，以預防發生不良反應。

如果使用依折麥布仍然不能有效降低LDL-C水平，

另一種選擇就是與PCSK9（前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型）抑制劑進行聯用

，可以在他汀類藥物的基礎上，繼續把LDL-C水平降低60%以上。

人體內的PCSK9可以與低密度脂蛋白受體（LDL-R）結合，減少對LDL-C的分解。在使用PCSK9抑制劑（依洛尤單抗、阿利西尤單抗等）後，可以抑制PCSK9與LDL-R的結合，從而增強了對LDL-C的分解，降低LDL-C水平。

PCSK9抑制劑降低LDL-C的作用強，不良反應少，

缺點是價格昂貴

，會極大增加患者的用藥成本。

總結一下，服用他汀類藥物，需要把LDL-C控制達標，才能發揮出最佳的心腦血管保護作用。如果

單獨使用他汀類藥物，不能使LDL-C水平達標時，可以考慮與膽固醇吸收抑制劑或是PCSK9抑制劑聯合用藥，繼續降低LDL-C水平

。藥物需在醫生指導下使用，對用藥有疑惑請諮詢醫生與藥師。我是藥師華子，歡迎關注我，分享更多健康知識。