本文作者：北境刀客
人類的悲歡並不相通。
這大概是老張在病房裡等待手術的時候，常有的感悟。
老張今年 49 歲，山東壽光人——就是那個蔬菜之鄉的壽光，那裡的蔥長得能比人高。
其他病友們幾乎每天刷著短影片打發時間，只有老張常常安靜地站在床邊，有時看著窗外，有時注目醫生，正如一棵安靜而樸實的蔥，慣看秋月和春風。
其他患者們總是會催問醫生，什麼時候手術，什麼時候出院，我家裡還有老人孩子等等。
但我從沒見老張催過，他只是安靜地等待。
日復一日的查房，小組長對他的問候，最後也只能簡化為一句：「再等等哈。」
老張憨憨一笑，漏出一口白牙。
之所以不催，一個原因是疾病已經讓他的嗓子完全沙啞；另一個更重要的原因，是他知道醫生也騎虎難下。
擁有一顆人體炸彈
故事要從 12 年前講起。
那個時候的老張，還是壽光一個工廠車間的統計員，沒累著也沒摔著，煙酒不沾。雖然體力差了些，但一切都還過得去。
也是那年查體的時候，超聲科醫生驚訝的發現，老張的心臟主動脈根部已經像個瘤一樣。正常人的主動脈根部像個精緻的小酒杯，三片主動脈瓣是杯底，瓣上面形成增寬的竇部，構成杯壁。
這個杯壁的徑線平均是 30 毫米，老張的已經達到 50。
主動脈根部瘤與 Bentall 手術
12 年前的 Bentall 手術順利完成，老張回去依舊從事他的車間統計，愛人繼續在中學教書，學霸兒子一路過關斬將，考進了北京大學。
12 年的滄海桑田，當年的主刀已經光榮退群，當年的助手已經長為現今的專家。老張謹慎地保持每年 1～2 次的複查，
但更大的災難卻在悄悄醞釀。
由於某種未知的原因，老張其餘的主動脈依舊不如常人那般堅實。主動脈的內壁，在高速血流的不斷沖刷下，尋求一個突破的薄弱點。
去年的冬夜，內壁終於撕裂。老張那晚的感覺，應該像突然有壞人在拿刀割自己的後背。
縣醫院查到了，是夾層，主動脈內膜被撕開了，大量的血流從間隙不斷湧入主動脈壁內，越填越多。這根人體的主要管道被迫發生淤血腫脹，安靜的內臟神經瞬間感受到了巨大的牽扯力。
一個字，就是疼。
疼只是表象，更危險的情況在於，有效的主動脈管腔被持續壓扁，無效的假腔繼續充血，被夾層撕開的部分越來越脆弱，最後只剩薄薄一層膜兜著。
這層膜如果破了，就相當於從人體內部引爆炸彈，萬劫不復。
輕視就是玩命。
縣醫院的急診頭腦高度清醒，勸家裡人趕緊帶老張轉院，夾層如果向心髒反向撕裂，越來越難治，死亡率越來越高。
去哪兒呢？去省城濟南？還是直接去北京？
去濟南 200 公里，2 個小時；去北京 500 公里，7 個小時。老張有幾個小時可以耽誤？濟南都不一定能撐到。
那就濟南。
一家人去了我的母校附屬醫院，大師兄們按照夾層的破口位置，綜合再次開胸的風險，謹慎選擇了介入手術。
也就是僅僅透過輸送支架，把內膜的破口完全蓋住，讓所有的血流改道進入支架，然後流向餘下正常的主動脈，已經充血假腔結束持續擴張，逐漸凝結固化。
左：B 型主動脈夾層；右：支架介入治療
理論上來說，這樣完全沒有問題，大家都是這麼做的。但老張的支架放進去後，遇到了更頭疼的麻煩：內漏。
也就是說，支架沒有完全奏效，依舊有血流沿著支架頭端的縫隙繼續流進假腔。這是誰也不願看到的局面，只能說老張的主動脈內膜撕裂位置，可能比預期的更加棘手。
好在內漏不算多，等些時日，可能會自行吸收固化。
「如果不吸收呢？」
「如果不吸收，你們就去北京，去上海，去一個敢給老張做手術的醫院吧。」
壽光人老張，Bentall 手術後 11 年，突發 B 型主動脈夾層，覆膜支架植入後發生 I 型內漏。
如果人算大於天算，老張方可渡此劫。
熬冬
老張在持續的疼痛中等待著，在那個寒冷而漫長的冬天。
壽光的蔬菜，方且能在大棚中安然過冬，老張的痛苦，卻與日俱增。
每次疼得受不了，他們就去縣醫院打針，緩解了再回家。而縣醫院醫生的每次道別，都有種易水寒的悲壯。
2021 年春，萬物復甦，內漏沒有消失，老張最終回到了我們醫院。
當年的助手 Q 醫生，已經成長為現今的專家，老 Q 主任。
他看到老張的 CT 片，糾結地感嘆他們來的太晚了。
內漏不但沒有消失，反而在支架周圍形成了巨大的主動脈瘤，被血液和血栓填滿的瘤體直徑已經接近 10 釐米。
老張的主動脈 CT 三維重建
支架周圍大量血栓+擴張（作者供圖）
擴大的主動脈瘤壓迫到一側喉返神經，老張聲音完全嘶啞。剩餘的主動脈也已經顯著擴張，一直延伸到主動脈到兩條下肢動脈的分叉處。
在老張的這後半生裡，時間像一把利刃，無聲地切割了他的大動脈，包括堅硬和柔軟的一切。整條主動脈都已經廢了，全都要換掉。
老 Q 所在的這個病房，手術範圍已經超越了心臟範疇，一直延伸到人體主動脈的終點。
位置合適的病變，可以不開刀，放支架；單純的瓣膜問題和小段主動脈置換，可以微創，開小刀；範圍擴大的多個瓣膜、以及主動脈的弓部問題，就開常規的切口，算是開大刀；如果是範圍更大的，整條主動脈都出了問題，那就要開很大很大的刀。
難題在於，心臟和它延續的主動脈系統，是三維而不是二維的，即不在一個平面，也不在一個深度。
心臟在胸骨後方，摸得到。主動脈和心臟分道揚鑣後，向下繼續挨著脊柱的左側走，摸不到。它被保護的很好，前面是心臟、肺、還有一切的腹腔內臟，後面有肋骨，肋骨連著脊椎，脊椎和肋骨之間有豎脊肌（俗稱的裡脊，以肉質嫩而為人熟知）。
作者供圖
如果整條主動脈都需要做手術，一個大切口根本辦不到。
正中切口能完整顯露心臟和脖子以下的主動脈弓部，但夠不著大部分的降主動脈；左側大切口能完整顯露主動脈，但只能勉強看得到心臟，幾乎沒法做心臟和升主動脈的手術。
那麼，有沒有可能一次性做兩個切口，把整條主動脈換掉呢？
這個問題，整個血管外科的專家組討論過不止一次，對於老張而言，綜合目前的狀態和操作的複雜性，這條貌似一勞永逸的雙切口方案几乎不可能讓他活下來。
那就分次來，正中切口先解決最關鍵的問題，也就是內漏，把動態的危險變成靜態。幾個月後，等老張徹底恢復了元氣，再用一個很大的側方切口一次性解決剩下的問題。
「如果不吸收，你們就去北京，去上海，去一個敢給老張做手術的醫院吧。」
縣醫院此言果然不虛。
拆彈
2021 年 5 月，時隔 12 年，老張再次住院，目的是正中切口解決內漏問題。
開放手術徹底解決內漏，公認的手術方式是換掉整個主動脈弓部，包括 Bentall 手術後剩下的升主動脈、三個重要分支（雙上肢、雙側頸動脈）、還有內漏周圍的血管。
從主動脈根部到弓部的所有大血管，全部要換成人工血管材料。
全主動脈弓置換手術（作者供圖）
這次手術還有另外一個目的，就是提前為下一次手術佈局。
原定方案是在全弓置換手術的過程中，向遠端舊支架內塞入一枚足夠長的象鼻支架血管，這樣下次手術時，就能有個足夠結實的近埠可以作為降主動脈置換血管的縫合緣。
否則，下次手術時，切開後只會看到爛作一團的主動脈瘤壁，和一層薄脆一樣的介入支架，面臨無處縫合的絕境。
Q 主任特意向廠家定製了一枚 160mm 長的支架血管，足夠長，足夠結實，只待手術中一把塞進那黑洞洞的降主動脈裡。
象鼻支架如同一把傘，順利的話，伸入，開傘，貼附，過程會很令人滿意。
象鼻支架血管
全弓部置換手術最關鍵的步驟是主動脈弓的遠端吻合，也就是 Q 主任把定製血管塞入原先支架，並且和另一截人工血管縫在一起的環節。
這個時候，需要將老張的體溫降到 25℃ 甚至以下，除了大腦保持基本的低流量灌注，身體其餘部位的血流幾乎全部停止——這就是所謂的「深低溫停迴圈」，時間越短越好，動作越快越好，它需要外科醫生和麻醉團隊、體外迴圈團隊的配合高度一致。這也是為什麼專家組否定雙切口方案，選擇分期。
但人算又一次失於天算。
原先的介入支架已經移位、彎曲成了很不友好的角度，Q 主任經過反覆嘗試，始終無法將定製的象鼻支架放入。
而老張已經處在深低溫停迴圈的狀態下，繼續浪費時間，停迴圈帶來的腦缺血、脊髓缺血、凝血機制紊亂和炎症反應將變得不可控。
當斷則斷，Q 主任放棄了定製支架，換成一段可以塞入的軟象鼻血管。
手術的主要目的實現了，但手術的次要目的打了折扣。
這一次手術歷時 7 個多小時，早晨開始，傍晚結束，助手們吃完早飯上臺，下來正好吃晚飯。老張順利恢復出院，重新回到家中休養，約定 3 個月後再來，Q 主任也有 3 個月的時間去思考二期手術。
當縣醫院的大夫們再次看到老張時，感慨萬千。
「如果不吸收，你們就去北京，去上海，去一個敢給老張做手術的醫院吧。」
一線生機
3 個月的等待期，喜悅並未持續太久。
老張除了聲音嘶啞不輕反重，而且還出現咯血——這意味著老張的主動脈瘤進一步擴大，已經對左肺造成明顯壓迫。
動脈瘤壓迫肺，就可能和肺粘連在一起，強行分離後，一個血乎乎的肺臟將成為另一個災難。
咯血還不是一星半點，老張的貧血也已經非常嚴重。貧血會導致原本就止血困難的二期手術更加困難，縫合得再好，止不住血，就下不來臺。
老張二期手術前的主動脈 CT 三維重建（作者供圖）
Q 主任的助手，S 醫生，認真地和老張以及他愛人談了二期手術的極大風險。這風險不僅來源於客觀的身體條件，還在於手術中間的不可預知因素。
簡單來說：只有一線生機。
老張和愛人傳達了他們整個家族的決定：一線生機足矣。
炎夏已過，蕭瑟秋風今又是，老張又住進來了。消瘦、虛弱、失聲，病房裡也沒有家人的陪伴。老張像文章開頭寫的那樣，靜靜地望著窗外等待，等一個最終方案。
由於上次手術僅僅植入了軟象鼻血管，長度不足以超越先前的介入支架，這次手術如何進行近端吻合就成了最大的問題。
專家組討論的難點有三個：
一、如果不進行深低溫停迴圈，當然對整臺手術的止血難度和節奏把握都是好事，臨時鉗夾阻斷近端的血流，無血狀態下完成吻合。但老張的主動脈瘤已經有 10 釐米，區域性鉗夾已經不可能。其他的阻斷方案，經過論證都不可行。
二、如果採用深低溫停迴圈，敞開吻合近端，那就要拆除支架，去尋找那根不夠長的軟象鼻血管來續接。拆支架怎麼拆？腦補一下，就是一根根去剪斷介入支架的合金網格，這顯然會增加停迴圈時間。
部分拆除的介入支架（作者供圖）
三、肺臟粘連的風險，一旦出現嚴重的肺出血，止血幾乎不可能，情急之下就必須把左肺切除，需要胸外科的友軍外援。但如果真的切除一側肺，手術後僅剩的一個肺能不能支撐他脫離呼吸機？如果不能，又是災難。
沒有哪一種方案能盡善盡美，一線生機從何而來？
老 Q 主任再次想到了象鼻支架。這次，他想用一個更短的定製支架，就在深低溫停迴圈下，從近埠逆向塞進去。支架擴開後，向上伸入原支架內固定，向下成為新的吻合口邊緣。
如此，深低溫停迴圈時間會最大限度縮短，一旦完成，馬上恢復正常的大腦及上肢灌注。
接下來就是整個腹部臟器和肋間動脈的血管重建。簡單來說，就是供應肝臟、脾臟、腸道、腎臟，以及不可或缺的脊髓供血的血管們，全都需要從病變的主動脈上切斷，用人工血管續接。
最後在骨盆裡，將整條人工血管和即將分叉的主動脈末端完成最終的吻合。
這樣做，需要一個很大很大的切口。有多大？
從背部，肋骨起源處，斜著畫弧線，一直切到肚臍。中途剪開肋骨弓，然後人體的軀幹將徹底敞開。
全胸腹主動脈置換切口與血管重建
（來源：NEJM）
代價雖然巨大，但成功完成後，人體重要器官的血流都能在你的視野裡完成了確切的重建。一切成效，都肉眼可見。
老張終於不用再等了。
接力
手術在早晨開始。
整個助手團隊分為了兩組，第一組隨 Q 主任上臺，爭取到下午基本步驟結束；第二組在主要吻合完成後，逐個上臺換下第一組，接手後續步驟。
如果止血極其困難，第一組人休整後再次接替第二組人，以此類推。
老張的切口敞開了，巨大的主動脈瘤如同一個老式地雷，最後一次耀武揚威。
瘤體鋥亮膨脹的外膜上密佈著絲絲縷縷的血管，如同一條條血色的年輪。它的直徑的確已經超過 10 釐米，不僅如此，在它經年累月的擴張過程中，蠻橫地侵襲了周遭組織的領地，形成了忤逆正常解剖學的擠壓和粘連。
這一次，天算站在了我們這邊——左肺的確和動脈瘤粘連，但需要操作的左下肺區域還算乾淨，粘連部分堅決不招惹。
一大出血隱患排除，左肺也保住了。顯露充分後，Q 主任上臺，開始全身降溫，心臟在 23 度的低溫和充分減壓中逐漸停跳，碩大的動脈瘤被剪開，定製支架順利塞入。
7 分鐘時間，完成近端吻合，之後立即開始復溫並開放迴圈。剩餘步驟都是針和線的遊戲，縫合，檢查出血，加固，週而復始。
下午 3 點，Q 主任離席，第二組人上臺。
對他們來說，這才是真正的手術開始。
這個近一米的切口，所有的操作所經之處，以及所有的吻合口，都需要檢查並做必要的加固。
到處都是血啊。
相信哪怕是身經百戰的外科醫生，初見這臺手術時也會發出上面的感慨。
當然，出血基本都是隱匿的，但這近一米的切口範圍內，有大大小小几十處血管、肌肉、吻合部位需要檢查，有切開的正常肌肉組織，也有棄用封閉的肋間動脈，還有無數伴隨動脈瘤的終結而被迫退場的瘤體血管。
積少成多，前一秒剛剛填塞的雪白紗布，很快便會飽蘸血水。
二組的四個助手兩兩組合，分別在胸、腹兩個部分檢查，一人負責牽拉和顯露，另一人負責檢查和加針。
電刀不斷燎過成分各異的組織，焦糊的煙霧，混合著被汽化的血水，持續考驗著人的耐力和心性。
手術檯上的活計，無非就是這些，哪些出血必須加針、哪些可以電刀燒灼、哪些可以壓迫、哪些甚至不用理會……
這裡已經不存在通用的理論，更多的是對實操能力的掌握。
這一組人上臺時衣帽整齊，器宇還算軒昂。經過 3 個小時的不斷查詢、止血、查詢、止血後，已是衣帽不整、口乾舌燥。嶄新的紗布源源不斷地填塞進老張的各處吻合口，又不斷有被血浸透的紗布被取出。
麻醉醫生也是一位資深的輸血專家，漫長的止血過程中，指揮著他的兩位助手維持著老張的迴圈穩態。
偶爾問臺上兄弟們一句：怎麼樣，有希望嗎？臺上不斷迴應著：有希望有希望，已經止地差不多了。差不多還是不夠的，必須要有十足的把握才能結束。
2 個小時過去，依舊是這段對話，依舊是差不多了。
終於，第一組人回來了，重整旗鼓再次上臺，把第二組助手的止血成果鞏固後，開始關胸。
圖源：視覺中國
所謂成果鞏固，就是又換了四雙眼睛，把上一組人檢查過的部位，再看一遍。否則一旦有殘存的問題，你說是誰的責任？
關胸，也是關腹，這個一米長的切口，怎麼開啟的，就怎麼一層層還原。切開的膈肌需要縫合，撐開的肋骨需要收攏，斷掉的肋弓需要捆紮；此外還有腹部的多層肌鞘需要封閉。最後，用絲線一針針、逐層把這個一米長的切口皮肉部分，分三層關閉。
每層三十多針，三層便是一百多針。
全部完成，僅僅留下一道連貫的切痕，深藏功與名。
21：30，手術結束。
整個過程中，用血紅細胞 4 個單位（約 400 毫升），血漿 800 毫升，血小板 2 治療量。在同類手術中，可以說是省之又省了。
空蕩蕩的家屬等候區內，老張家已經等待了 14 個小時的妻子和兒子，熱淚盈眶。一切成效都肉眼可見，老張在第二天就脫離了呼吸機。
後續恢復順利，最後一次查房時，來自壽光的老張，嗓音已經開始恢復，豎起了大拇指。
長達 12 年的悲歡終於畫上句號。
全部重建後的主動脈 CT
登月
和大多數這個級別的外科專家一樣，老 Q 很少發朋友圈。屈指可數的幾張照片裡，有一組是 6 年前他在美國參觀阿波羅 13 號展覽時的紀念。
阿波羅 13 號本是美國一次失敗的登月任務，由於飛船艙體爆炸，氧氣和電力大量丟失。三名宇航員在絕境中，用自身的經驗和智慧最終完成了返回地球的自救之旅。
對我們而言，何嘗不是如此。
大血管外科的決策壓力，即在於此，一招失誤，臺上將無路可走。唯有經驗與智慧，指引我們前行。
致謝：本文經 中山大學孫逸仙紀念醫院心血管外科主治醫師 王萌 專業稽核
本文首發於作者個人公眾號：北境刀客，授權丁香園修改釋出
題圖來源：視覺中國，策劃：gyouza