現已知完全性左束支阻滯（CLBBB）是一種嚴重的心電圖改變，常伴有一定程度的器質性心臟病，而急性心肌梗死（AMI）是一種嚴重心臟病，二者同時存在常嚴重威脅患者生命，及時診斷、及時治療至關重要。
遺憾的是，CLBBB圖形往往容易掩蓋急性心肌梗死的特徵性心電圖改變，造成漏診或誤診，臨床救治延誤。
北京大學人民醫院郭繼鴻教授在10月24日舉辦的“長城心臟病學大會2020暨亞洲心臟學會大會2020”上，對這一心電圖以及臨床領域的熱點難點話題作答，給出CLBBB+AMI的心電圖診斷方法的敏感性、特異性均高達約94%~~~
CLBBB掩蓋急性心梗的機制
左束支阻滯打亂了心室除極順序
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右室遊離壁激動時間提前：約位於QRS波起始後26ms
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跨室間隔的傳導從右向左出現緩慢（左側延後約40ms）
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左室除極時間推後：最晚激動時間平均為124ms（位於QRS波終點前20ms）
CLBBB掩蓋急性心肌梗死診斷的原因在於：CLBBB時，左室除極時間位於最後，而此時QRS波時限≥120ms，使左室某部位發生心肌梗死時，梗死部位產生的除極丟失的心電圖改變也位於QRS波的後半部分，而不能出現在前40ms，最終無法形成Q波。
結論
CLBBB能夠掩蓋AMI的心電圖診斷，
實際上只是掩蓋了病理性Q波
。為了經心電圖及時診斷AMI，必須尋找出與病理性Q波的等位性心電圖表現。這種情況下，只能依靠S波或QS波的深而寬的切跡，或原發性復極ST段改變，也就先後湧現出了幾大改變或標準。
CLBBB除極異常診斷急性心肌梗死
NO.1
Cabrera徵
1953年，由Cabrera提出而得名，也稱“S波切跡”。心電圖特徵為，V3~V5導聯S波或QS波降支或升支寬而深的切跡，至少兩個導聯存在且時限≥50ms。
臨床意義：識別Cabrera徵，有助於對CLBBB患者心肌梗死的診斷，是診斷伴左束支阻滯伴前間隔心肌梗死的十分可靠的指標，敏感性、特異性均為91%。
男性，45歲，CLBBB伴ST段偏移（A）；次日心電圖（B）：V2~V4導聯出現Cabrera徵（箭頭所示）。經冠脈造影證實，患者左前降支閉塞，心尖部心室肌無運動，LVEF 40%。
1986年，S波切跡推廣用於右室起搏合併急性心梗診斷（敏感性45%，特異性92%，準確率90%）：
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V3~V5導聯S波切跡
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Ⅰ、aVR、V1導聯R波切跡
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Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波切跡
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Ⅰ、aVR、V6導聯R波異常
患者發生三度房室阻滯、右室起搏，心電圖多導聯可見S波切跡（箭頭所示），冠脈造影證實左前降支閉塞。
【結論】
識別Cabrera徵，是診斷伴有LBBB的急性前間隔心肌梗死的十分可靠的指標，面感性、特異性均為91%。
NO.2
Chapman徵
隨後，Chapman提出，在CLBBB時，以同樣機制，即病理性Q波的等位性改變，12導聯心電圖以R波為主的導聯可以出現R波的明顯頓挫，診斷CLBBB患者發生率急性側壁心肌梗死。該現象被稱為“Chapman徵”。
CLBBB+AMI患者心電圖，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯R波出現頓挫（箭頭所示），符合Chapman徵。
結論
CLBBB+AMI時，應用心電圖病理性Q波的等位性改變，
除極波QRS的S波或R波的深而寬的頓挫
，經心電圖可以診斷急性心肌梗死，且具有梗死部位定位價值。
CLBBB復極異常診斷心肌梗死
NO.1
Sgarbossa標準
1996年，GUSTO研究主要作者之一的Elena Sgarbossa醫生提出了LBBB合併AMI的三條心電圖標準，>3分為積分法陽性：
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任一導聯，ST段存在同向向上偏移>0。1mV（5分）
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V1~V4導聯，ST段存在同向向下偏移>0。1mV（3分）
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任一導聯，ST段存在反向偏移>0。5mV（2分）
臨床上爭議最多的是第三條標準，讓人質疑它的敏感性，大大影響了前兩項標準的使用。而前兩項（總分≥3分）診斷的特異性高達90%，陽性預測值為88%。再者，該標準發表之時，診斷CLBBB合併AMI的根據是心肌酶（CK-MB）升高，沒有冠脈造影結果，且ST段抬高型與非ST段抬高型心肌梗死混雜在一起。
因此，依據Sgarbossa心電圖標準判斷CLBBB合併急性冠脈閉塞的敏感性極其有限（不足34%）。
NO.2
Smith標準（改良 Sgarbossa標準）
2012年，Smith SW應用冠脈造影為診斷依據的方法替代了Sgarbossa標準中以心肌酶學為診斷依據的方法，改良了Sgarbossa標準中的第三條標準：
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ST段抬高幅度（反向改變）>1/4 S波
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或ST段壓低幅度（反向改變）>0。3 R波
Smith標準為Sgarbossa標準做了很好的補充，對於CLBBB合併前壁、前間壁AMI有了較好的心電圖診斷標準，為今早晨血管再灌注提供了依據。
NO.3
Marco（巴塞羅那）標準
2020年7月，《美國心臟學會雜誌》（JAHA）發表的一項多中心回顧性佇列研究推導並驗證了一個新的診斷標準——Marco（巴塞羅那）標準：
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任一導聯，QRS波振幅正常，ST段同向偏移≥1mm；
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任一導聯，QRS波“低電壓”（R波或S波≤0。6mV，發生率94%），ST段反向偏移≥1mm
CLBBB患者，犯罪血管為左主幹，心電圖：Ⅲ、aVR、aVL導聯存在R波或S波振幅
NO.4
典型病例
女性患者，76歲，心電圖：CLBBB，QRS波136ms。
V2導聯，ST段偏移幅度為0。542msV，滿足Sgarbossa標準，但積分不足以診斷急性心肌梗死；
V4導聯S波振幅為0。105mV，不滿足Smith修訂標準；
V4導聯ST偏移≥0。1mV，同向性S波振幅為0。482mV（≤0。6mV），滿足巴塞羅那標準。
臨床診斷：CLBBB+AMI
結論
除等位性心室除極波異常表現外，還可用
等位性復極波ST段異常偏移
診斷CLBBB時的急性心肌梗死梗，而且2020年新推出的Marco（巴塞羅那）標準簡單易用，診斷AMI的敏感性達95%，特異性維持持在89%。
三種ST段法診斷CLBBB+AMI的比較