肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是指由多種異源性疾病（病因）和不同發病機制所致肺血管結構或功能改變，引起肺血管阻力和肺動脈壓力升高的臨床和病理生理綜合徵，繼而發展成右心衰竭甚至死亡。《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》系統評價了國內外近年來發表的PH領域系列指南和相關循證醫學研究證據，增加了基於國人循證醫學研究的資料，旨在進一步規範我國PH的診斷與治療。
醫脈通將PH的診斷流程以及治療策略，彙總如下。
PH的診斷流程
PH的診斷建議從疑診（臨床及超聲心動圖篩查）、確診（血流動力學診斷）、求因（病因診斷）及功能評價（嚴重程度評估）四個方面進行。這四個方面並非嚴格按照流程分步進行，臨床操作過程中可能會有交叉，其中病因診斷貫穿於PH診斷的全過程。診斷策略及流程見圖1
圖1 PH的診斷流程圖
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疑診
透過病史、症狀、體徵以及心電圖、X線胸片等疑診PH的患者，進行超聲心動圖的篩查，以明確發生PH的可能性。要重視PH的早期診斷，對存在PAH相關疾病和/或危險因素，如家族史、結締組織病（CTD）、先天性心臟病（CHD）、HIV感染、門脈高壓或能誘發PAH的藥物或毒物攝入史者，應注意定期進行PH的篩查。
2
確診
對於存在PAH相關疾病和/或危險因素的患者，如果超聲心動圖高度懷疑PH，需要做RHC進行診斷與鑑別診斷。
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求因
對於左心疾病或肺部疾病患者，當合並重度PH和/或右心室功能不全時，應轉診到PH中心，進一步尋找導致PH的病因。如果核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像顯示呈肺段分佈、與通氣不匹配的灌注缺損，需要考慮慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）。根據CT肺動脈造影（CTPA）、右心導管檢查（RHC）和肺動脈造影進行最終診斷。
4
功能評價
對於明確診斷為PAH患者，需要根據WHO功能分級、6分鐘步行試驗（6 minutes walking test，6MWT）及相關檢查結果等進行嚴重程度評估，以利於制定治療方案。
【推薦意見】
推薦超聲心動圖作為疑診PH患者首選的無創性檢查（1C）。
推薦V/Q顯像用於原因不明的PH患者篩查CTEPH（1C）。
推薦RHC作為疑診PAH或CTEPH的確診檢查（1C）。
建議對特發性肺動脈高壓（IPAH）、遺傳性PAH（HPAH）、遺傳性出血性毛細血管擴張症（HHT）及已知基因突變患者的第一代無症狀家庭成員進行遺傳諮詢（2C）。
建議對存在基因突變的個體進行PH的相關評估（如超聲心動圖、心肺運動試驗等）（2C）。
【推薦意見說明】
隨著疾病的發展和認識的深入，很多PH患者可能會出現多種因素合併存在或相繼出現，因此，在臨床實踐中應該對患者進行動態全面評估。
PAH的治療策略
在PH中心確診的PAH初始治療患者，建議接受一般治療及支援治療。
對於IPAH、HPAH和DPAH患者進行急性血管反應試驗，陽性者逐步滴定後給予高劑量鈣通道阻滯劑（CCBs）治療；治療3~6個月後進行全面評估，如血流動力學持續改善，且WHO功能維持Ⅰ~Ⅱ級的患者建議繼續高劑量CCBs治療，否則應啟用靶向藥物治療。
急性血管反應試驗陰性的患者建議初始靶向藥物聯合治療，高危的患者建議聯合靜脈前列環素類藥物。
對以下患者可考慮初始單藥治療：
（1）急性血管反應試驗陽性的IPAH、HPAH和DPAH患者，在CCBs治療1年後WHO功能分級仍為Ⅰ/Ⅱ級，且有持續的血液動力學改善（與最初急性血管反應試驗結果相同或更好）；
（2）長期接受單藥治療（>5~10年），病情穩定於低危狀態的PAH患者；
（3）年齡>75歲的IPAH患者，存在多個射血分數保留左心衰竭的危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、肥胖）；
（4）疑診或高度可能是肺靜脈閉塞病/肺毛細血管瘤病（PVOD/PCH）患者；
（5）HIV、門脈高壓或未矯正的CHD等相關PAH患者（上述患者未納入起始聯合的臨床隨機對照研究）；
（6）輕症PAH患者（如WHO功能分級Ⅰ級，PVR 3~4 WU，mPAP
（7）無法獲得聯合治療或存在禁忌證（如嚴重肝病）。
治療3~6個月進行評估，若為低危狀態，應繼續治療並規律隨訪；若為中危狀態，推薦三種靶向藥物聯合使用；若為高危狀態，建議使用包括靜脈注射前列環素類藥物的聯合治療方案，並進行肺移植評估。
病情持續惡化患者，可考慮球囊房間隔造口術（BAS）作為姑息性或肺移植前的橋接性治療。PAH患者的治療流程見圖2。
圖2 PAH患者的治療流程圖
【推薦意見】
推薦給予充分的藥物治療，使PAH患者病情達到或維持低危狀態（1C）。
【推薦意見說明】
儘管不少靶向藥物應用於臨床，但目前這些靶向藥物還很難使肺動脈壓力降至正常，因此有必要對PAH患者進行危險分層，確定治療目標。
左心疾病所致PH的治療策略
左心疾病所致PH以治療原發左心疾病為主，包括控制心血管危險因素、藥物治療（包括利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑等）、非藥物治療（瓣膜置換、冠狀動脈再灌注治療、心室再同步化治療、左心輔助裝置、心臟移植等）以及治療合併症（COPD、睡眠呼吸暫停綜合徵、肺栓塞等）。
【推薦意見】
推薦左心疾病所致PH患者最佳化基礎疾病的治療（1B）。
經過最佳化左心疾病治療後仍存在肺動脈壓力明顯升高，建議轉診至PH中心進一步診斷和個體化治療（2C）。
不推薦左心疾病所致PH患者常規應用靶向藥物（1C）。
【推薦意見說明】
左心疾病所致PH屬於毛細血管後PH，經過利尿等藥物治療後仍存在PH者應該進行RHC評估血流動力學，當患者存在mPAP≥25mmHg，PAWP>15mmHg，且伴有跨肺壓（transpulmonary pressuregradient，TPG）>12mmHg或肺動脈舒張壓差（diastolic pressure gradient，DPG）≥7mmHg或PVR>3WU時，建議轉診到有經驗的PH中心進一步診斷評估，制定個體化治療。
肺部疾病和(或)低氧所致PH的治療策略
肺部疾病和（或）低氧所致PH主要針對原發病治療，推薦長程氧療，不推薦給予靶向藥物治療。
【推薦意見】
經過最佳化肺部疾病治療後仍存在肺動脈壓力明顯升高，推薦轉診至PH中心（1C）。
對存在慢性低氧的肺部疾病所致PH患者，推薦長期氧療（1C）。
不推薦肺部疾病和（或）低氧所致PH患者常規使用靶向藥物（1C）。
【推薦意見說明】
慢性肺部或低氧性疾病合併肺動脈壓力升高，需要排查是否合併其他疾病，如左心疾病、CTEPH和PAH等。治療過程中強調原發病治療，尤其是長程氧療的重要性。
CTEPH的治療策略
CTEPH的治療包括基礎治療、手術治療、藥物治療和介入治療；基礎治療主要包括長期抗凝治療、家庭氧療、改善心功能和康復治療等。
肺動脈血栓內膜剝脫術（PEA）是治療CTEPH最有效的方法，手術評估需要在有經驗的中心進行，部分CTEPH患者可透過手術完全治癒。手術在深低溫停迴圈技術下進行，手術適應證包括：術前WHO功能分級Ⅱ~Ⅳ級，外科手術可及的肺動脈主幹、葉或段肺動脈的血栓。高齡、PVR高和右心功能不全影響手術的預後。不能行PEA手術或PEA術後持續性或再發性PH的患者預後較差。PEA手術複雜，圍手術期需要呼吸與危重症、心血管、麻醉、體外迴圈、影像等多學科團隊密切合作。
部分CTEPH患者，可行球囊肺動脈成形術（BPA）治療，BPA能明顯改善患者症狀和血流動力學指標。BPA應在專業的診療中心進行。BPA適應證為存在遠端慢性血栓栓塞但不宜行PEA術的患者，或者PEA術後存在殘餘PH或複發性PH的患者。BPA的主要併發症為肺血管損傷和再灌注肺水腫。
雖然PEA是大多數CTEPH患者的治療選擇，但仍有約40%的患者由於血栓位置難以觸及而不適合行PEA。sGC激動劑（利奧西呱）等靶向藥物可改善CTEPH患者的活動耐力或血流動力學，可用於不能行PEA手術、PEA術後持續或再發的CTEPH患者。
CTEPH治療流程見圖3
圖3 CTEPH治療流程
【推薦意見】
CTEPH患者若無抗凝禁忌，推薦終生抗凝治療（1B）。推薦進行手術評估，如能手術，首選PEA（1C）。
不能行PEA手術或術後存在持續性或再發性PH患者，推薦應用靶向藥物治療，首選sGC激動劑（利奧西呱）（1B）；如具備專業技術條件，建議BPA（2C）。
無論是行PEA、BPA，推薦轉診到有條件的中心進行系統評估，評估手段包括：CTPA、V/Q顯像、RHC和肺動脈造影等（1C）。
【推薦意見說明】
抗凝治療可預防靜脈血栓栓塞症復發及肺動脈原位血栓形成，防止栓塞病變的進一步加重。因此對於CTEPH患者推薦終生抗凝，抗凝藥物通常選擇華法林。由於目前缺少直介面服抗凝藥物（direct oral anticoagulants，DOACs）在CTEPH的研究證據，故DOACs在CTEPH抗凝治療中的效果有待進一步評價。
未明和(或)多因素所致PH的治療策略
此類PH以治療原發疾病為主，建議轉診到相應的專科進行治療，目前不推薦靶向藥物用於這一類患者。
兒童PH的治療策略
不同型別的兒童PH治療策略不同，建議確診為PH的患兒轉診到專科醫療機構接受規範治療。在強心、利尿和吸氧等一般治療的基礎上，在無明確禁忌證的前提下先行RHC和必要的急性血管反應試驗。
由於針對兒童PAH治療的循證醫學證據有限，主要參照成人PAH的治療策略（圖2）。
靶向藥物缺乏兒童專用劑型，兒童PAH需按照千克體重給藥。對於年齡>1歲並且急性血管反應試驗陽性的PAH患兒，可選用CCBs，在服用CCBs後臨床改善並持續陽性者，可以繼續應用CCBs；如果出現臨床惡化，則需要再次進行評估並調整治療方案。
對於急性血管反應試驗陰性以及CCBs治療效果不好者，則需要根據PAH危險分層制定相應的治療方案：
對於低危患者，可首選ERA（如波生坦）或PDE5抑制劑單藥治療， 如果靶向藥物效果不好但臨床評估後仍屬於低危狀態，也可試用霧化吸入前列環素類似物或前列環素受體激動劑。單藥治療後臨床惡化者需要考慮早期聯合靶向藥物治療。
高危PAH患兒靜脈滴注依前列醇或曲前列尼爾為首選治療方案，也可考慮皮下注射曲前列尼爾或早期聯合靶向藥物治療。在最大限度的藥物治療後病情仍然惡化的患兒，則考慮房間隔造口術、Potts分流術或肺/心肺移植術。
【推薦意見】
推薦對IPAH/HPAH患兒進行危險度分層，以維持低危作為治療目標（1B）。
推薦兒童PAH應用波生坦兒童劑型（1B）；使用伊前列醇、曲前列尼爾可改善PAH患兒血流動力學引數和生活質量，提高其生存率（2B）。
建議靶向藥物單藥治療效果不佳的兒童PAH患者早期聯合治療（2B）。
不推薦兒童PAH接受高劑量口服西地那非治療（1B）。
【推薦意見說明】
年齡>1歲且急性血管反應試驗持續陽性的兒童IPAH/HPAH，可口服CCBs。對於陰性且風險較低的兒童PAH，建議開始口服單個靶向藥物治療，包括ERA（波生坦）或PDE5抑制劑（西地那非、他達拉非）。與成人PAH患者一樣，兒童高風險的決定因素包括右心室衰竭的臨床證據、症狀的進展、WHO功能分級Ⅲ或Ⅳ級、BNP/NT proBNP水平顯著升高、嚴重右心室功能障礙和心包積液。高風險的PAH患兒建議積極早期靶向藥物聯合治療。
指南全文連結：
http：//guide。medlive。cn/guideline/22610
以上內容摘自：
以上內容摘自：中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組， 中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會， 全國肺栓塞與肺血管病防治協作組， 等。 中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版） ［J］ 。 中華醫學雜誌，2021，101 （01）： 11-51。