腫瘤與腫瘤間的異質性以及單個腫瘤內的異質性是目前腫瘤治療的瓶頸之一。

具體包括個體的異質性、不同腫瘤細胞型別的異質性、同一腫瘤細胞內的異質性等。腫瘤異質性會妨礙正確的腫瘤治療。如果治療僅僅關注於一小部分特異性的細胞，那就會很容易導致腫瘤的復發。通常，因為腫瘤異質性的存在，針對腫瘤一個受體的治療往往不會有明顯的療效。同時，腫瘤的異質性不只是有多個腫瘤亞克隆，腫瘤的微環境也存在異質性，這導致腫瘤治療的困難。

目前，腫瘤治療已進入分子靶點的個體化醫療時代，腫瘤的治療已逐漸從以病理為主轉變為病理與驅動基因共同決定選擇的時代。腫瘤發生機制的複雜性也提示臨床醫生在選擇治療藥物前，若能進行基因檢測及分析，對於治療的用藥指導非常重要。具體來說，

可針對患者基因分型來精確的推薦合適的靶向藥物，對患者的重要變異基因進行解析，並針對靶向藥物及化療藥物進行用藥提示。

同時，一些患者在治療過程中常常會存在耐藥問題，而耐藥機制眾多，只有明確耐藥原因才能選擇進一步的治療方案。基因檢測即可針對複雜耐藥進展患者，分析耐藥機制和進展原因，為進一步調整用藥提供指導方案。

腫瘤基因檢測常見問題Q&A

01

基因檢測在腫瘤治療上如何應用？

基因檢測目前在腫瘤治療上的應用主要有如下幾點：

1）腫瘤遺傳易感基因檢測。腫瘤的發生發展與遺傳具有重要的聯絡，很多基因突變會在家系中遺傳，攜帶這些突變基因的人群，患腫瘤的風險更高。基因檢測可以預測相應腫瘤的發生風險，進行積極的健康管理。

2）腫瘤的篩查，主要是液體活檢技術，透過對遊離DNA的測序，實現癌症的早期篩查，目前基因檢測在腫瘤篩查上比較成熟的是癌症的復發篩查檢測。

3）腫瘤的靶向藥物治療，透過對患者腫瘤組織DNA和全血DNA的比對，發現潛在的基因突變，透過目前的指南和藥物研發尋找靶向藥物治療，比如對EGFR突變的非小細胞肺癌患者目前可實現多代靶向藥物的連續治療，一代二代的吉非替尼等用於一線治療，如出現TKI耐藥的EGFR T790M突變患者可使用三代奧希替尼進行後續治療，為患者獲益。

4）基因檢測還可用於腫瘤侵襲與轉移的檢測，透過對轉移灶和原位灶的基因檢測，尋找是否有關鍵基因驅使腫瘤的發生，是否有相應靶向藥物治療。

02

肺癌患者靶向治療關注哪些基因？有哪些靶向藥物可以應用？

對於肺癌的靶向治療現在主要關注EGFR，ALK，KRAS，BRAF，ROS1，MET，RET和HER2基因。EGFR基因突變的靶向藥物有吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼等；ALK基因突變的靶向藥物有克唑替尼，色瑞替尼，勞拉替尼等；KRAS基因突變的靶向藥物為Selumetinib+多西他賽；BRAF基因突變的靶向藥物為Vemurafenib，Dabrafenib等；ROS1基因突變的靶向藥物為克唑替尼；MET基因突變的靶向藥物為克唑替尼和Capmatinib；RET基因突變的靶向藥物為Cabozantinib和Vandetanib；HER2基因突變的靶向藥物為阿法替尼等TKI單藥或者曲妥珠單抗加化療。

03

同一種腫瘤，為什麼會採用不同的治療方法？

腫瘤是一種基因病，當細胞中一個或多個基因發生突變時，就可能導致腫瘤的發生。腫瘤千差萬別，即使是同一個部位的腫瘤，其原發灶的基因突變位點和型別也不盡相同。如果腫瘤發生了轉移，其原發灶和轉移灶的基因突變資訊也可能是不同的。另外，腫瘤的基因突變在藥物、免疫系統、內部競爭壓力等環境因素影響下，會隨機發生多種變異。

因此，每個腫瘤患者的疾病都是不同的，而且，同一個腫瘤患者，其病情也會發生進展。

隨著基因組學和基因檢測技術的不斷髮展和革新，給精準醫療提供了工具和基礎。在腫瘤的治療中，同病異治，因病而異，才能為患者帶來最大的獲益。

04 什麼是腫瘤早篩？有什麼作用呢？

根據美國疾控中心的定義，腫瘤早篩是指“在尚無症狀時，檢查身體是否有癌症存在”。現代醫學對腫瘤晚期患者的治療手段非常有限，腫瘤真正事半功倍的辦法，是“早診早治”。多數腫瘤，如果早期得到診斷，並進行規範的治療和健康管理，基本可以實現治癒。某權威腫瘤醫院釋出的生存資料顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經過規範治療，五年生存率均可以達到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達到97%以上。需要進行腫瘤早期篩查的重點人群包括：45歲以上；腫瘤家族史（3代以內近親有癌症病史）；工作性質長期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質；慢性病病人（各類癌前病變等），等等。

05 腫瘤患者做基因檢測，應該使用腫瘤組織還是血液做樣本呢？

目前，腫瘤患者以治療和監測為目的的基因檢測，常用樣本有兩種，腫瘤組織和血液。取腫瘤組織做成病理切片用於基因檢測，準確度高，是腫瘤基因檢測的金標準。

在條件允許的情況下，應優先選擇組織樣本。

並非所有腫瘤患者的基因突變都可以在血液中檢出，特別是在腫瘤早期，陽性檢出率更低。但是，對於腫瘤晚期、無法取得到組織、或組織標本時間較長的患者，可以考慮用血液檢測代替組織。2018年12月的《中華病理學雜誌》上發表的《液體活檢在臨床病理相關腫瘤診治中的應用現狀及展望》中，提到了應用血液ctDNA做活檢的檢測優勢：相對於常規組織活檢具有非侵入性、患者依從性好、異質性低、可反覆取材等優勢，其在靶向藥物伴隨診斷中具有很大的優勢。

推薦的樣本優劣順序為：

新進手術或穿刺取得的組織標本>1-2年內的組織標本>新進血液標本>2年以上的舊組織標本。

06 如何能知道，自己的腫瘤是否會遺傳給子女呢？如果腫瘤具有遺傳性，如何讓子女防控腫瘤的發生呢？

腫瘤是一種基因病，由於某些基因發生變異，進而生長失控，從而導致腫瘤的發生。某些基因的突變具有遺傳性，這些帶有遺傳易感基因的人群，罹患腫瘤的風險，比正常人高很多。

由於遺傳易感基因導致的腫瘤，佔所有腫瘤的5-10%。具有明顯遺傳傾向的腫瘤有20餘種，比較常見的包括：卵巢癌，乳腺癌，結直腸癌，胰腺癌，前列腺癌，胃癌等。

遺傳易感基因，可以透過胚系基因檢測檢出。如腫瘤患者查出具有遺傳易感基因，應儘快讓其子女進行相關基因的檢測。

對於攜帶遺傳易感基因的健康人群，可在醫生的指導下，進行早期治療和健康管理，可有效延緩甚至避免腫瘤的發生。

07 腫瘤經過一段時間的治療後，是否需要重新進行基因檢測呢？

腫瘤組織內的基因，持續不斷的發生著變異，而且突變過程是完全隨機的。有效的治療手段，會影響突變發生的頻率，減少有害突變發生的機率。

因此，治療一段時間以後，在發生耐藥、疾病進展的情況下，可以再進行基因檢測，以發現是否有新的基因突變，進而採取新的治療手段。

08 使用免疫檢查點抑制劑，如PD-1、PD-L1，為何也要做基因檢測呢？

TMB（腫瘤突變負荷）高的腫瘤患者，使用免疫檢查點抑制劑獲益更高，更適合使用免疫檢查點抑制劑進行治療。攜帶PBRM1、POLE基因突變的患者，使用免疫檢查點抑制劑，獲益更高。攜帶JAK1、JAK2、BM2、HLA、STK11等基因突變的腫瘤患者，可能對免疫檢查點抑制劑耐藥，所以要提前檢測一下。攜帶EGFR突變、MDM2擴增的腫瘤患者，使用免疫檢查點抑制劑，可能使腫瘤發生進展。因此，在選擇免疫檢查點抑制劑治療之前，做基因檢測，很有意義。

09 腫瘤患者檢測出有基因突變，是否一定有靶向藥物可以使用？

基因突變存在著非常多的型別，而且，很多突變，尚不明確是否與腫瘤的發生有關。有些已確認與腫瘤發生相關的基因突變（如P53突變、MYC擴增等），目前尚無已上市的靶向藥物。

文章來源：復旦大學附屬腫瘤醫院