作者 | 徐奕勝
單位 | 贛南醫學院第二附屬醫院
【前言】
臨檢組老師是否還在為找不到蟲卵而苦惱？是否在為找一個蟲卵而大費周章？是否在為患者究竟被哪種寄生蟲感染而思考得抓狂？
本文將以案例形式講述我們科是如何一步步提升蟲卵檢出率，並如何找到那些被遺漏掉的蟲卵。
【案例1：雙指標升高】
體檢人員，男，33歲，血液標本接收時間09：42分，血常規結果如圖1，嗜酸性粒細胞比率6。1%（參考範圍0。5%～5%）。
圖1
生化結果如圖2，ALT47 U/L，AST54 U/L，總膽汁酸（TBA）16。1umol/L，TG2。33 mmol/L，CK455 U/L。
圖2
待體檢人員11點左右送來大便標本，糞便自動分析儀提示檢出肝吸蟲卵，如圖3，蟲卵量還是比較大的，在此低倍鏡視野可見4個肝吸蟲卵。
圖3
另外，該體檢人員男性腫瘤五項（AFP、CEA、CA125、CA199、T-PSA）正常、糖化血紅蛋白正常、乙肝HBsAb陽性（正常），故排除肝炎導致的轉氨酶和TBA升高。
綜合考慮該患者為肝吸蟲感染者典型的代表，嗜酸性粒細胞比率增高、總膽汁酸升高，伴隨輕度的兩個轉氨酶升高，早已暗藏玄機。
【案例2：單獨E%升高】
3月5日某患者，男，53歲，臨床診斷：肛周膿腫。血常規結果如圖4，嗜酸性粒細胞比率6。8%。
圖4
生化結果如圖5，ALT50 U/L，TBA5。1umol/L（參考範圍0～10umol/L）。
圖5
3月7日送檢大便標本，儀器提示檢出肝吸蟲卵，如圖6。
圖6
該患者僅有嗜酸性粒細胞增高一點，總膽汁酸正常，但還是檢出了肝吸蟲卵。
【案例3：單獨TBA升高】
患者，女，49歲，臨床診斷：高血壓病3級。血常規結果如圖7，一切正常。
圖7
生化結果如圖8，TBA82。1umol/L，TG2。78mmol/L。
圖8
單獨TBA升高，嗜酸性粒細胞比率正常，糞便自動分析儀依舊檢出肝吸蟲卵，如圖9。
圖9
【案例4：E%和TBA正常】
看完以上3個案例，可能老師會說了，嗜酸性粒細胞比率（E%）和總膽汁酸（TBA）要麼同時升高，要麼單獨一個指標升高，才檢出肝吸蟲卵。那接下來這個案例，就是E%和TBA都正常，也檢出肝吸蟲卵，是不是有點出其不意？
患者，女，63歲，，臨床診斷：腦栓塞，血常規結果如圖10，單核細胞比率8。1%（參考範圍3～8%），餘均正常。
圖10
生化結果如圖11，TBA3。1umol/L，CK159 U/L，HBDH196 U/L。
圖11
隨後，糞便自動分析儀檢出肝吸蟲卵，如圖12。
圖12
【案例5：儀器漏檢】
在看完以上案例，可能老師會說了，我們檢出蟲卵不都是靠著糞便自動分析儀嘛。答案是否定的，儀器只是初篩，未必能每一個標本都能檢出蟲卵。請看下面案例，患者，男，49歲，臨床診斷：腎輸尿管結石。
血常規結果如圖13，嗜酸性粒細胞比率9。5%，淋巴細胞比率49。6%。
圖13
生化結果如圖14，TBA3。4umol/L，TBIL19。4umol/L，血清胱抑素C、同型半胱氨酸、血清鎂離子、LP（a）均輕度升高，餘正常。
圖14
糞便自動分析儀未檢出蟲卵，只提示真菌（綠色框代表真菌），如圖15。
圖15
我們根據血常規嗜酸性粒細胞比率增高，懷疑有肝吸蟲卵。於是，生理鹽水混勻大便標本，塑膠吸管吸取幾滴塗於玻片，並滴加10%KOH溶液幾滴，塗勻，3分鐘內檢出肝吸蟲卵！如圖16。
圖16 肝吸蟲卵
【肝吸蟲卵小結】
（1）目前，我們科室對於肝吸蟲卵設定的關卡為：血常規嗜酸性粒細胞比率、總膽汁酸，兩個指標同時升高或單獨一個指標升高，我們就會格外關注該患者的大便結果。
（2）由於我們地域特色緣故，部分地方喜食魚生片，導致肝吸蟲卵較多見，故在鏡檢時候我們會進行第一道關卡鏡檢，大便混懸液加10%KOH溶液塗勻，鏡檢時間可大大縮短。此法既可以節約鏡檢時間，又可以去味、除雜質，尤其是拍照時蟲卵背景相當乾淨。
（3）一般在感染肝吸蟲後1個月時間就可以從患者糞便或十二指腸液內找到蟲卵。肝吸蟲每日產卵量1600～4000個，平均2400個左右。［1］所以，不必太擔心找不到蟲卵，特別是滴加10%KOH溶液後，更是能縮短鏡檢時間。
（4）另外，我們也發現儀器預設設定的鏡檢圖片過於少（高倍鏡視野10個，脂肪滴視野2個，低倍鏡視野12個），導致儀器未鏡檢發現蟲卵，而我們根據E%和TBA指標升高反而找到了蟲卵。
所以，我們在儀器設定裡繼續增加高低倍視野各4張圖片，爭取儀器不漏檢蟲卵，雖然會增加標本檢測時間，但諮詢過工程師，影響不是很大。我們的出發點只有一個：提高陽性率，做到儘可能的不漏檢蟲卵。
【案例6：人芽囊原蟲】
患者，女，70歲，臨床診斷：天皰瘡。血常規結果如圖17，嗜酸性粒細胞比率6。1%（參考範圍0。5～5%），HGB 107 g/L。
圖17
生化結果如圖18，TBA5。1umol/L，正常。
圖18
糞便自動分析儀報警提示檢出紅細胞，手工複檢，發現是人芽囊原蟲，如圖19。糞便自動分析儀根據細胞大小，與儀器自身存有的寄生蟲卵圖譜進行比對，發現大小較為匹配，就會認為是某種成分，故準確識別率也是有待提升的。
圖19
所以，單純依靠儀器並不是非常完美，主要是依賴檢驗人員的慧眼與思考，如儀器認為是紅細胞（實則是人芽囊原蟲），但隱血卻是陰性，這不是互相打臉嘛。
關於人芽囊原蟲的致病性問題頗有爭議，一般認為該原蟲的致病力較弱，但有人認為人芽囊原蟲致病與否或致病強弱與該原蟲的基因型有關。感染人芽囊原蟲的患者可無任何症狀，也可以出現腹瀉。［2］
【案例7：鉤蟲卵】
患者，女，66歲，臨床診斷：腰椎間盤突出。血常規結果如圖20，嗜酸性粒細胞比率20。5%，餘正常。
圖20
生化結果如圖21，TBA正常，除LP（a）1541mg/L，餘正常。
圖21
糞便自動分析儀未檢出蟲卵，嗜酸性粒細胞達到20%多，事出反常必有妖，滴加10%KOH溶液未見蟲卵，結合患者年紀，行飽和鹽水漂浮法，檢出鉤蟲卵！如圖22。
圖22
根據謝曙英老師對江西省鉤蟲感染現狀報道發現，文化程度低、高年齡組、家庭婦女以及從事農田勞動的人群是江西省鉤蟲感染的高危人群［3］。結合本案例患者，與研究報道相符。
【案例總結】
（1）可根據嗜酸性粒細胞比率、總膽汁酸這兩個指標同時升高或單獨其中一個指標升高初步篩查是否有肝吸蟲卵，但這不是絕對，工作中，我們也發現兩個指標均陰性，但儀器也檢出肝吸蟲卵，後塗片證實與儀器符合。
E%和TBA陰性，卻檢出肝吸蟲卵，考慮新近感染，患者免疫力正常，為帶蟲者，尚未對寄生蟲產生致敏反應。
（2）糞便混懸液滴加10%KOH溶液只是為了清除雜質背景，快速顯蟲卵，節約鏡檢時間，此法目前只適合卵殼厚的寄生蟲卵，如肝吸蟲卵、鞭蟲卵等。
（3）如果第一道關卡（滴加10%KOH溶液）未見蟲卵，則返回來思考患者年齡因素，從年紀、血常規HGB出發考慮，是否有人芽囊原蟲、糞類圓線蟲、鉤蟲感染，這與免疫力低下或下地勞動做農活有關。
此時，可以設定第二道關卡，飽和鹽水漂浮法。我們可以這樣理解（這種理解可能會不全面，僅供參考），比重較重的蟲卵，一般也會較重，卵殼也會厚，故第一道關卡加10%KOH溶液可檢出。而比重較輕的蟲卵，則用第二道關卡飽和鹽水漂浮，既然可以漂浮起來，說明比重較輕，卵殼自然也不會厚到哪去，故可用飽和鹽水漂浮。
（4）最最重要的是：想要提高蟲卵檢出率，依靠以上方法暫時可提升陽性率，但要長久實行下去，需此崗位配置專人檢測，或定崗不定人。因為目前較多實驗室體液視窗往往人手配置少，體液標本多，導致不願檢、隨意檢現象出現，致使蟲卵陽性率低。
【參考文獻】
［1］沈繼龍，張進順。臨床寄生蟲學檢驗第4版［M］。北京：人民衛生出版社，2012：83-87。
［2］趙紅英，盧立江，梁莉，等。人芽囊原蟲一例［J］。中國臨床新醫學。2018，11（11）：1147-1148。
［3］謝曙英，龔志紅，陳喆，等。2014年江西省人體鉤蟲感染現狀調查［J］中國血吸蟲病防治研究所。2018，30（4）：446-448。
END
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