山東劉小姐不幸患了冠心病，本以為天安保險能賠給自己10萬保險金，但鬧心是，居然給拒賠了。
心臟主動脈血管堵了50%，前降支、迴旋支血管都堵了80%，天安人壽開始說沒有達到嚴重冠心病的理賠標準，後來又說她買保險時，高血壓病史未告知，反正左右不賠。
無奈之下，劉小姐只能找法官評評理。
大家猜，她能勝訴嗎？
真實案例
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2017年2月，山東劉小姐在天安人壽購買了一份吉祥樹終身壽險（分紅型）、附加吉祥樹終身重大疾病保險，保險金額各10萬元，保費合計4415元，交費期間20年。
2018年10月13日，劉小姐因陣發性胸痛、胸悶住院治療，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛，心功能Ⅱ級（NYHA分級）。
10月19日，結論為“冠狀動脈狹窄（左主幹+三支血管病變）”。
隨後，劉小姐向天安提出重疾理賠申請，天安以未達到條款約定嚴重冠心病理賠標準為由，拒絕賠付。
多次協商無果後，劉小姐只能上訴至法院。
一審時，天安人壽以未達條款約定重疾標準為由提出抗辯，法院判其敗訴，天安保險不服再訴，又增加了被保人買保險時未如實健康告知，法院再判敗訴。
案例分析
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該案爭議焦點有兩點：
1、劉小姐的病算不算嚴重冠心病，保險條款定義是否合理？
2、以劉小姐未如實健康告知拒賠合理合法嗎？
一審時，天安人壽僅以劉小姐的冠心病未達到條款約定的嚴重冠心病標準為由抗辯，他的根據是什麼呢？
天安條款
從條款看，要滿足理賠條件，左冠狀動脈主幹和有冠狀動脈其中1只要超過75%的堵塞，另外有兩隻血管堵塞超過60%。
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劉小姐經冠狀動脈造影術發現：右冠優勢型，冠脈走形有鈣化，
左主遠段可見50%
節段性血管狹窄，
前降支
開口部位可見
80%
的節段性血管狹窄，D1開口可見80%節段性血管狹窄，
迴旋支
開口可見
80%
節段性血管狹窄，中段可見70%的節段性血管狹窄，血流TIMI3級，右冠全程可見20%-30%瀰漫性血管狹窄，前行血流TIMI3級。結論為“冠狀動脈狹窄（左主幹+三支血管病變）”。
可見，劉小姐左主動脈和右主動脈都沒有超過75%的堵塞，如果依據條款，確實沒達到標準。
但根據一審法院對劉小姐的主治醫師進行的調查，表明劉小姐的病情已經達到醫學上的嚴重冠心病的標準，屬於醫學上以及一般公眾所認知的重大疾病。
保險條款所界定的嚴重冠心病提高了嚴重冠心病的界定標準，限縮了醫學上所認定的嚴重冠心病的範圍，由於該條款屬於保險公司單方制定的格式條款，本案沒有充分有效證據證明在劉小姐投保時保險公司就該條款進行了明確說明，因此一審法院認定該條款對劉小姐不產生效力正確。
天安人壽發現，僅憑條款定義難有勝算，在二審時補充了劉小姐買保險時未如實健康告知。
經調查，2013年5月9日至2013年5月23日，劉小姐的住院病例診斷專案為：主要診斷為潰瘍性結腸炎，其他診斷為高血壓病、胃炎。
在本次冠心病住院病歷既往史中明確記載劉小姐高血壓3-4年一直服降壓藥。
而在電子投保單上，劉小姐均否認了這些住院史和疾病史。
二審法官認為，在買保險之時，劉小姐未如實告知，天安人壽沒有證據證明自己盡到了提醒和解釋說明義務，況且保單生效已經超過兩年，保險公司不得解除保險合同。
最終，一二審法院都判了天安人壽敗訴。
三木觀點
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以前見到的訴訟案例，一般都是圍繞健康告知或未達到理賠標準其中一點展開爭辯，此案既然圍繞這兩點同時展開，實屬不多見。
三木認為，劉小姐之所以勝訴，關鍵是充分運用了以下幾個法律條文：
1、保險法第十七條
訂立保險合同，採用保險人提供的格式條 款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條 款，保險人應當向投保人說明合同的內容。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
2、保險法第十六條中的兩年不可抗辯條款
自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
3、合同法第十四條
提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。
4、保險法第十九條
採用保險人提供的格式條 款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；
最後，祝賀劉小姐取得了維權的勝利。
【作者寄語】我是一名有10年以上保險從業經驗的保險經紀人，如果喜歡我的創作，歡迎關注我！想諮詢買保險或問理賠，也可以私信我。
案例來源：
（2020）魯09民終1312號
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