作為神經內科臨床藥師，我在工作中常能遇到一些服用他汀降脂不達標的患者朋友，而且服用的是瑞舒伐他汀、阿託伐他汀等功效比較強的第三代他汀類藥物。經常有患者諮詢：我可以加倍劑量服用嗎？今天筆者來聊聊這個問題，一次性把這個問題說清楚。

他汀降脂效果不佳時，不建議加倍劑量

與大多數其他類降脂藥物相比，他汀類藥物的不良反應較少發生。但

不良肌肉事件

仍然是他汀類藥物的重要副作用，肝功能障礙是一個讓人擔心的問題，但實際風險似乎相對要低。與親水性更強的他汀類藥物（普伐他汀和瑞舒伐他汀）相比，親脂性更強的他汀類藥物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿託伐他汀和氟伐他汀）的不良反應發生率可能更高；然而，氟伐他汀（一種親脂性他汀類）的肌肉副作用似乎發生率較低。不良事件的差異，原因可能是藥物的消除途徑不同。

他汀不良反應發生的機率和他汀的劑量密切相關，以辛伐他汀為例，由於辛伐他汀80mg/d的肌病發生率高，而且有可替代高強度他汀類藥物治療的非專利藥物（即瑞舒伐他汀和阿託伐他汀），通常都不會採用超過40mg/d的辛伐他汀治療患者。

劑量加倍，對中國人而言風險更大，且不划算

中國人對他汀劑量比較敏感，研究表明，中等劑量他汀治療，中國患者發生肌酸激酶、轉氨酶風險高於歐洲患者10倍。目前沒有中國人高劑量他汀治療的安全資料。另外，從藥物經濟學角度考慮，他汀劑量加倍，療效增加約6%，藥費翻倍，價效比不高。

總之，增加他汀類的劑量，可能傷肝、傷肌，還可能花了錢也達不到降脂目標；不增加劑量，降脂就更難達標了，可能會發生嚴重的心腦血管疾病。

醫生：推薦2個他汀類的好搭檔

血脂是血清中的膽固醇、三醯甘油和類脂（如磷脂）等的總稱，血脂異常可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血症等，低密度脂蛋白膽固醇的水平是臨床最關注的指標。由於他汀類能抑制一種膽固醇合成的酶，減少膽固醇的合成同時上調細胞表面的低密度脂蛋白受體，加速低密度脂蛋白膽固醇的分解代謝，降脂效果良好，故而是首選的降脂藥物。他汀類的2個好搭檔則是依折麥布和PCSK9抑制劑。

1）依折麥布

一種膽固醇吸收抑制劑，能有效抑制腸道內膽固醇吸收，安全性和耐受性都是很好的，不良反應少而輕微。他汀類抑制膽固醇的合成，依折麥布抑制膽固醇的吸收，可產生良好的協同作用，達到降脂目標。

服用依折麥布，

應注意肌病發生的危險性

，如有任何不明原因的肌痛、觸痛或無力，應立即聯絡主管醫師，如果患者被診斷為或疑似肌病時，應立即停用本品以及正在合用的任何一種他汀類藥物。出現以上的症狀以及肌酸磷酸激酶（CPK）水平 ＞ 10ULN 時表明發生肌病。另外，

肝功能不好的人最好不要吃本藥。

2）PCSK9抑制劑（即前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑）

透過抑制PCSK9從而阻止低密度脂蛋白受體降低，促進低密度脂蛋白膽固醇的降解。他汀類抑制膽固醇的合成，同時上調低密度脂蛋白受體，PCSK9抑制劑阻止低密度脂蛋白受體降低，同樣可以產生非常好的協同作用，達到降脂目標。

本類藥物最大優勢是幾乎沒有肌肉毒性或肝功能異常！

現有的PCSK9抑制劑似乎耐受性良好，分析臨床試驗的彙總資料發現，2種PCSK9抑制劑的總體不良事件發生率均與安慰劑相近。最常報告的不良反應之一是區域性注射部位反應，通常輕微（例如，紅斑、疼痛或瘀斑），使用依洛尤單抗和阿利西尤單抗患者中的發生率分別是6%和7%-10%。嚴重的不良反應少見。

結語

總之，他汀降脂效果不佳時，加倍劑量會大大增加副作用發生的風險，特別是不良肌肉副作用，特別是中國人，而如果考慮聯用依折麥布或者PCSK9抑制劑，一般都可以達到降脂目標。

參考文獻

［1］中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［J］。中國迴圈雜誌，2016，10（31）：937~947。

［2］王增武。 2019ACC/AHA心血管疾病一級預防指南解讀［J］。中國迴圈雜誌， 2019（S1）。

（文中部分圖片來源網路，版權歸原作者所有，在此對圖片作者表示感謝，如您發現有任何侵犯您版權的情況，請聯絡我，我將刪除。）