各科病歷書寫在遵守病歷書寫規範的大前提下，書寫格式、特點又有所不同，本文集中整理了各科病歷書寫格式重點，以供參考。
婦科病歷
1．現病史
（1）閉經：以往月經情況，有無伴發症狀及服用避孕藥或其他激素史。
（2）陰道流血：與月經的關係、數量及持續時間。
（3）腹痛：發病時間、部位、性質、與月經的關係、以往有無類似發作史。
（4）腹部包塊：部位、增長速度，有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫症狀等。
（5）白帶：量、性質、持續時間。
2．婚姻史
結婚年齡、丈夫健康情況，不孕症患者應詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。
3．月經史
應較為詳細地記錄。
4．生育史
胎次、產次、分娩情況、末次妊娠時間。
5．體格檢查
（1）腹部檢查：形態，有無肌緊張、壓痛、反跳痛（尤其是下腹），有無腫塊（部位、大小、形狀、質地、活動度、壓痛）及移動性濁音。
（2）婦科檢查：外陰：已產式還是未產式，發育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會陰、尿道口情況，有無贅生物、畸形。
陰道：發育、粘膜情況，有無畸形、分泌物及出血（量、色、氣味），白帶及其性狀。
宮頸：大小、質地，是否光滑，有無裂痕、糜爛（輕、中、重度）、外翻、贅生物、舉痛。
宮體：大小、形狀、位置、質地、活動度、壓痛、畸形。
附件：壓痛、腫塊大小、質地、位置、活動度，左右兩側分別查明並記錄。
產科病
1．妊娠情況
現在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經過以及入院前情況（如妊娠反應、胎動出現時間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐、陰道流血等的出現時間、性質）。
2．月經、婚姻、過去妊娠及生育史同婦科病歷。
3．過去史
有無心、腎、肝、肺疾患，有無高血壓、糖尿病及外傷史。
4．圍產保健、高危因素、實驗室及特殊檢查記錄
5．家族史
有無遺傳性疾病。
6．診斷
應包括：
（1）妊娠×周，第×胎，第×產，胎方位。
（2）妊娠併發症。
（3）妊娠合併其他內、外科疾病。
（4）其他診斷。
7．產程圖
產時應用產程圖監護產程，描繪應完整、正確、及時。
呼吸內科病歷
消化內科病歷
1．現病史
（1）食慾情況，有無吞嚥困難（發生及持續時間，對流質和固體食物嚥下反應，自覺嚥下困難的部位，進展速度）。
（2）腹痛：部位、性質、發生時間，有無節律性、週期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關係。
（3）噁心、嘔吐：發生的時間、誘因、程度，與進食的關係；與其他症狀或體徵，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關係；嘔吐物的性質、數量、顏色，和氣味。（4）嘔血和便血：數量、顏色，有無伴發全身症狀，並注意便血與糞便的關係。
（5）腹部腫塊：發現時間、持續性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。（6）大便：次數、性質、顏色和氣味，有無裡急後重。
（7）有無發熱、體重減輕等。
2．過去史、個人史、家庭史
有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術後情況，菸酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。
3．體格檢查
（1）面板、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管徵和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。
（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大，有無男子乳房發育及睪丸萎縮。
（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（4）腹部腫塊：部位、大小、質地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關係 。（5）肛門指檢。
心血管內科病歷
1．現病史
（1）胸痛：開始發作的時間、部位、性質、程度、持續時間、發作次數、放射部位，與活動關係，引起疼痛的誘因及緩解方法。
（2）心悸：誘因及時間。
（3）呼吸困難：誘因、發作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。
（4）水腫：開始出現的部位及發展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區疼痛和消化不良。
（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。
（6）近期用藥情況，特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。
2．過去史
有無風溼熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、高脂血症、動脈粥樣硬化等病史。
3．家族史
有無高血壓、糖尿病、高脂血症等病史。
4.體格檢查
（1）體重、體位、神志狀態，血壓（必要時應測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區別。
（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈迴流徵等。（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體徵。
（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。
（6）有無四肢關節紅腫、強直及杵狀指（趾），面板有無環形紅斑、皮下結節等。
泌尿內科病歷
1．現病史
（1）水腫：出現的時間、部位及發展順序。
（2）腰痛或膀胱區疼痛：程度、性質、放射部位及與其他症狀的關係 。
（3）血尿：同泌尿外科病歷。
（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等症狀。
（5）有無食慾減退、噁心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等症狀。
（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型 、劑量、療程、療效），細胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。
2．過去史
有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術及外傷史，有無應用腎毒性藥物史和毒物接觸史。
3．家族史
有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。
4．體格檢查
（1）一般情況：體重、血壓（註明體位，必要時測四肢血壓）。
（2）面板：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。
（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結節，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。
（4）心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區的心音性質，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質。
（5）腹部：腎臟大小（雙手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區壓痛點壓痛、恥骨上區壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質和傳導性。
（6）其他：有無尿酸結節、第一蹠趾關節壓痛，有無關節畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾徵、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。
血液內科病歷
1．現病史
（1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食慾減退、吞嚥困難、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節腫痛、便血和血尿。
（2）有無面板粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。
（3）有無畏寒、發熱、骨骼疼痛和體重下降。
（4）有無食用蠶豆或應用氧化性藥物，有無應用氯黴素、苯製劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。
2．過去史、個人史
患者的營養狀況、飲食習慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史，有無放射性物質及苯、農藥等物質接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發性或輕微創傷後出血史，有無誘發DIC疾病、結締組織病和腫瘤。婦女應注意月經、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應注意生長髮育情況。
3．家族史
有無出血性及溶血性等血液系統遺傳性疾病。
4．體格檢查
（1）面板粘膜有無蒼白、皮疹、結節、潰瘍和黃疸，毛髮色澤，舌與指甲的改變。
（2）面板有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關節、眼底等有無出血。
（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。
（4）有無淺表淋巴結和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。
（5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。
代謝與內分泌科病歷
1. 現病史
（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食慾異常、腹痛、煩渴、多尿、毛髮脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關節疼痛。
（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。
（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發育、第二性徵和性功能改變。
（4）特殊病例應注意出生時情況及生長髮育狀況。
2．過去史、個人史
月經情況，有無產後大出血、手術史，有無結核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。
3．家族史
有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 。
4．體格檢查
（1）身高（必要時測指距和上下節）、體重、血壓、神志狀態、毛髮分佈，有無特殊面容及體型。
（2）淋巴結有無腫大。
（3）面板有無黃色瘤、皮疹、痛風結石、紫紋、潰瘍，面板粘膜有無色素沉著。
（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內；Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌），質地，有無結節、震顫、壓痛和血管雜音。（5）有無甲亢眼徵、結膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。
（7）腹部外觀和有無腫塊。
（8）第二性徵狀況，外生殖器發育有無異常。
（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關節有無畸形。
（10）神經系統：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。
傳染病科病歷
1．現病史
（1）發病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業、狗咬史、近期疫區旅居並與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。
（2）有無前驅症狀：不適、倦怠、食慾減退。
（3）發熱及熱型的變化，發熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關係。
（4）有無皮疹，出疹時間、順序、形態、部位。（5）有無噁心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質。
（6）有無抽搐、驚厥、意識改變。
（7）徵狀出現的順序。
（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標記物陽性者。
2．過去史
有關的傳染病史和預防接種史。
3．體格檢查
體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態、外貌、皮疹、淋巴結、心、肺、肝、脾、神經系統，慢性腹瀉的肛門指檢。
急性中毒病歷
1．現病史
（1）毒物的種類，侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經過相應處理。
（2）發病時間和經過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫症狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。（3）非生產性中毒者應注意中毒前無進食某種食物、食物的質量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發病；有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前後心理狀況和精神狀態；中毒現場有無可疑毒（藥）物容器及其內容物或殘留食物等。
（4）生產性中毒應重點了解毒物接觸史，包括有關毒物生產、包裝、搬運、保管、使用或其他方式的接觸等。
2．體格檢查
（1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現。
（2）面板及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無面板出汗或脫水。
（3）血壓，瞳孔大小及反應。
（4）呼吸頻率、節律、氣味，肺部有無溼囉音、哮鳴音；心律和心率。
外科病歷
1．現病史
（1）外科感染：發病日期、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長期營養不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質激素、化療和放療史等），有無紅腫熱痛和功能障礙等區域性症狀，有無寒戰、發熱 乏力、頭痛、食慾不振等全身症狀。
（2）損傷：受傷的時間、地點，致傷的原因、性質、暴力大小，受傷時的姿勢、著力點和作用方向，致傷物的種類和性質等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性質和量）及功能障礙等區域性症狀，有無意識障礙、呼吸困難及排尿異常等全身症狀；受傷後的治療經過和效果。
（3）甲狀腺疾病：腫塊發現日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞嚥困難等壓迫症狀，有無發熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食慾異常、手顫、怕熱，月經異常等。
（4）乳腺疾病：腫塊的發現日期、生長速度，有無疼痛和發熱；乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的症狀與月經的關係；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關係；有無肝臟和睪丸疾病史，患病後的檢查和治療情況。
2．體格檢查
（1）神志，四肢末梢迴圈狀態（感染、損傷者應詳細描寫）。
（2）外科感染：感染部位有無腫脹、發紅，其範圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動，有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質和氣味如何，傷口內肉芽組織生長情況，周圍面板情況，有無捻發音；區域淋巴結有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現。
（3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和汙染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動出血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液迴圈情況，傷後是否經過急救清創等處理。
（4）甲狀腺：腫大程度、質地、表面情況、移動度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓徵象；頸部淋巴結是否腫大（部位、數目、大小、質地、活動度）。
（5）乳房：兩側乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位、大小、質地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，區域性面板是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質），乳頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結是否腫大（部位、數目、大小、質地、移動度）。
腹部外科病歷
1．現病史
（1）對腹痛病人必須鑑別有無外科急腹症存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發生的時間、發病誘因和緩急，疼痛部位、性質（陣發性或持續性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關係，嘔吐物的性質和氣味；有無食慾不振、噁心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發熱的關係及疼痛與月經的關係。
（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數量，有無伴發全身症狀。
（3）腫塊：發現時間，持續存在或間歇出現，部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發症狀（消瘦、乏力、貧血、發熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。
2．過去史
有無結核病、藥物過敏或手術史（手術名稱及術後恢復情況），既往有無類似症狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。
3.個人史
有無煙灑嗜好及其程度等。
4.家族史
有無腫瘤及家族遺傳性疾病。
5．體格檢查
（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關係。
（3）肛門指檢：註明體位並以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。
燒傷外科病歷
1.現病史
（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。
（2）受傷時間：×月×日×時因何原因致傷，傷後距入院已×天×小時。
（3）致傷因子（物），常見的有：
熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當時的溫度是多少。
化學物質：酸、鹼、磷和其他物品，其名稱、濃度。是混合液者，其主要成分及合量是多少。
電流：電流的強度、電壓，與身體接觸部位等。
其他：注意多種致傷物同時作用機體而引起的多發性損傷。
（4）致傷物與受傷部位的作用時間，現場搶救措施（火焰應包括滅火方式）。
（5）受傷環境：現場的衛生狀況，通風情況（如在密閉的室內還是在井下），當時病人所處的狀態、衣著等。
（6）傷後病情演變情況：傷前健康狀況，傷後有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現的時間；飲水量和性質，尿量，尿的顏色；有無噁心、嘔吐，發生的頻數，嘔吐物的量和性質；有無意識障礙，其發生的時間。
（7）院外治療情況：包括轉運理由、時間、工具、病人體位，轉運前和轉運途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質、用藥的名稱，創面是否處理（用何種方法），處治後病情變化情況（或效果）。
2．體格檢查
（1）應根據致傷物的性質、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應仔細地、有重點地檢查呼吸、運動和迴圈系統，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態等。
（2）與診斷有關的和與病情發展的階段有關的重要陰性體徵要檢查、記錄。
（3）創面檢查：
①正確瞭解創面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質；裸露創面的顏色、乾溼度、彈性變化，有無栓塞血管；如為Ⅱ度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端迴圈障礙等）。
②創面有無異物、汙染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創面周圍有無炎症浸潤；焦痂的完整性，其下有無積膿、積液；如為肉芽創面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等 。
③注意複合傷、多發傷的區域性檢查，如創口部位、大小、深度，與周圍組織和器官的關係；異物的性質、大小、存在的部位等。
④確定燒傷面積、深度，並繪製成簡圖。
胸外科病歷
1．現病史
（1）食管、賁門疾患：發生時間，進食下嚥情況及能進何種飲食，有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發熱、聲嘶，患病後診療經過，是否做過放療、化療或其他治療。
（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現的時間及經過，有無發熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病後的診療情況等。
（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、症狀，當時情況及救治經過。
（4）縱隔疾患：如何被發現，症狀和體徵。
（5）心臟疾患
有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發病後心功能減速退情況（以患者日常主要生活強度逐年比較）。
2．過去史
（1）腫瘤病史：發病時間、器官部位、病理性質、治療情況及結果。
（2）呼吸道感染及結核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結果。
（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術史。
（4）風溼活動史：包括扁桃體炎、關節疼痛等。
（5）心功能情況：心衰發生時間、誘因、次數、治療用藥情況。
3．個人史
居住地點、職業、工作環境、飲食習慣、塵埃接觸情況，吸菸、飲灑的時間及每日量。
4．家族史
腫瘤、結核、性病等發病情況。
5．體格檢查
（1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。
（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和充盈情況，有無肝頸靜脈迴流徵，氣管位置。
（3）淋巴結：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數、質地、移動度等。
（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側支迴圈。
（5）肺臟、心臟的四診檢查。
（6）肛門：賁門腫瘤應做肛門指檢。
（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細血管搏動等。
泌尿外科病歷
1．現病史
（1）血尿：發生時間（持續性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊、初血尿、全血尿、終末血尿），血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關係。
（2）膿尿：與排尿的關係（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。
（3）乳糜尿：與飲食的關係，有無絲蟲病史。
（4）氣尿：排尿時尿道內有無氣體排出。
（5）疼痛：性質（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨症狀。
（6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿瀦留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）和性功能異常（早洩、陽痿、性慾減速低、不能射精）等病史。
2．體格檢查
（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應注意位置、大小、形狀、活動度（與體位的關係）、質地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區（或上腹部）的腫塊與血壓的關係，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。
（2）輸尿管：體表投影區有無壓痛，必要時可透過直腸或陰道檢查輸尿管下端。
（3）膀胱：導尿後檢查或行膀胱雙合診。如發現腫塊，應注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關係。
（4）外生殖器。
陰毛：分佈狀態。
陰莖：發育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。
陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關係。
睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。
附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結節。
精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結節和觸痛。
（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，註明檢查時體位。前列腺的大小、硬度，有無結節、壓痛，中央溝是否存在（必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經會陰、直腸活檢）；精囊正常時不易觸及，如觸及時應注意有無結節、腫塊及壓痛。
（6）全身體檢時要注意脂肪分佈情況，有無面板痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。
神經內科病歷
1．現病史
（1）首發症狀出現的時間、起病緩急、症狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。
（2）頭痛：可能的原因、部位、性質、時間、規律、程度、伴發症狀，頭痛加劇或減輕的因素等。
（3）疼痛：部位、性質、規律、擴散，引起發作加劇的原因，對各種治療的結果。
（4）麻木：性質、分佈、傳播、發展過程。
（5）抽搐：初發年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發症狀、發作持續時間、發作後症狀、發作的規律、過去治療情況，間歇期有無其他症狀。
（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發症狀。
（7）視力障礙：有無複視、視力減退等。
2．過去史
有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內分泌疾病、惡性腫瘤等。
3．個人史
嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環境、性功能及月經情況，兒童應注意詢問生產經過、身體和智力的發育情況。
4．家族史
要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。
5．體格檢查
應注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。
6.神經系統專科檢查
（1）一般情況：意識、定向力、記憶力、失語、構音、智力。
（2）顱神經檢查。
（3）運動：步態、肌力（0～5級）、肌營養狀態、肌張力、共濟運動［指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格（Romberg）徵］、不自主運動。
（4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動覺、位置覺）、複合感覺（皮層感覺）（定位、辨質、體形覺）。
（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射［霍夫曼（Hoffmann）徵、奧本漢姆（Oppenheim）徵、巴彬斯基（Babinski）徵、戈登（Gordon）徵、卡達克（Chaddock）徵。
（6）括約肌功能。
（7）植物神經檢查：面板色澤、溫度、營養狀態、汗液分泌、面板劃痕反應等。
（8）腦膜刺激徵：頸項強直、克尼格（Kernig）徵、布魯辛斯基（Brudzinski）徵。
眼科病歷
1．現病史
（1）視力減退：發生的時間，是突然黑矇還是逐漸緩慢減退，能否矯正，屈光性質及度數。
（2）有無視物變形、複視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻症等。
（3）有無夜盲，晚間能否走黑路，是否碰牆、絆腳或蹣跚等。
（4）有無怕光、流淚，有無眼球疼痛（轉動痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛）。
（5）有無眼外傷（機械性、化學性、熱燒傷、輻射性），致傷物的種類（金屬性、非金屬性），有無眼內異物。
2．家族史
著重詢問與全身疾病有關的病史（如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內分泌疾病）及遺傳性疾病史。
3．專科檢查
（1）視力：遠視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。
（2）眼瞼；有無充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛，注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等。
（3）淚器：有無溢淚，淚點位置和大小；淚囊部面板有無紅腫，壓迫淚囊部有無分泌物自淚點溢位，淚囊部有無腫塊、壓痛、瘻管；沖洗淚道是否暢通；淚腺有無下垂、腫大及壓痛。
（4）結膜：瞼結膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物；球結膜有無充血、出血、水腫、乾燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。
（5）角膜：形態、大小，有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色
等情況，有無角膜後沉澱物、異物及外傷等。
（6）鞏膜：顏色，有無色素、充公血、結節、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。
（7）前房：深淺（軸深或房周深），有無房水混濁、積膿、積血及異物等。
（8）虹膜：顏色、紋理，有無前後粘連、新生血管、脫色、萎縮、結節、缺損、根部斷離及震顫。
（9）瞳孔：大小、形狀、位置、調節與集合反射，對光反應，有無膜閉或閉鎖。
（10）晶狀體：有無，位置，透明或混濁情況，有無色素沉著。
（11）玻璃體：有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等，
（12）眼球、眼肌：有無眼球突出、陷沒、震顫，有無斜視及眼肌運動障礙等。
（13）測眼壓。
（14）眼底：需繪圖說明。
（15）屈光：屈光性質及度數。
耳鼻喉科病歷
1．現病史
耳部病史
（1）耳痛：部位、性質、程度。
（2）耳鳴：時間（持續性、間歇性），強度（比喻某種聲音）。
（3）耳聾：突發性、進行性，程度。
（4）眩暈：頻發、偶發，發作時有無噁心、嘔吐、耳內脹滿感、步態異常、站立不穩及其傾倒方向。
（5）分泌物：時間（持續性、間歇性），性質（膿性、血性、粘液性），量，氣味等。
鼻部病史
（1）鼻塞：持續性、間歇性、交替性。
（2）分泌物：性質（膿性、粘液性、水樣、血性、幹痂），程度（少、中、多），與體位的關係。
（3）嗅覺：減退、喪失、異常。
（4）鼻出血：頻發、偶發，每次出血量。
（5）有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。
咽喉部病史
（1）有無咽喉疼痛、乾燥不適、異物阻塞、吞嚥困難、食物返流等。
（2）有無聲音嘶啞、發音障礙。
2．專科檢查
耳
（1）耳廓：有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛，耳屏有無壓痛，耳後溝是否消失，耳廓周圍有無瘻管。
（2）外耳道：有無耵聹栓塞、黴菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。
（3）鼓膜：鼓膜活動情況，有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），膿液性質，中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。
（4）乳突：有無紅腫、壓痛、波動、瘻管、疤痕。
（注：耳科患者另附聽力檢查，鼓膜病變需繪圖說明。）
鼻
（1）外鼻：有無畸形、壓痛、紅腫。
（2）鼻前庭：鼻毛分佈情況，有無觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結痂。
（3）鼻甲：有無充血、水腫、蒼白、肥厚、乾燥、萎縮和息肉樣變。
（4）鼻道：有無膿液（體位引流情況）、粘液、痂皮、息肉、新生物。
（5）鼻中隔：有無偏曲、棘、嵴，粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。
咽
（1）鼻咽部：粘膜有無充血、粗糙、浸潤、潰瘍、新生物，腺樣體大小。
（2）口咽部：
軟顎：有無水腫、麻痺、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。
前後顎弓：有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。
咽後壁：有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、乾燥、幹痂，咽側索有無肥厚。
會厭：型別，有無紅腫、新生物。
梨狀窩：有無新生物、積液。
室帶（假聲帶）：有無紅腫、增厚。
聲帶：運動是否對稱，有無閉合不良、充血、水腫、新生物。（注：聲帶病變需繪圖說明）
杓狀軟骨：運動情況，有無紅腫、糜爛、新生物。
4）頸部及淋巴結
注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環狀軟骨的外形，有無增厚、腫脹、壓痛，吞嚥時喉部情況，左右推動喉部時有無摩擦音。頸部淋巴結有無腫大（大小、數目、硬度，散在或融合），有無壓痛及粘連。
中醫科病歷
1．一般專案
同西醫住院病歷，另加發病節氣。
2．主訴
描寫病人自覺主要痛苦（症狀）和發生時間。
3．現病史
詳述疾病發生的時間、季節、地點、原因、演變經過，主症的性質、程度及有關兼證，疹治過程和效果反應。
4．既往史
簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關的一些資料。
5．其他史
包括個人史、家族史。如系婦女，要記述月經、生育史小兒要記述餵養、生長史。
6．四診檢查
分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。主要內容如下：
（1）望診：神色、體態、舌（質、苔色、溼潤度、形狀），其他異常現象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關分泌物、排洩物的顏色、性質、數量，兒科三關指紋等。
（2）聞診：聲音（語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。
（3）問診：現在主要症狀及其他兼症。
（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關頭頸、胸部、四肢、脊柱、關節等。
7．辨證分析
（1）辨清病因、病機、病位。
（2）分析和確定中醫病名、證型，提出類證鑑別的依據。
（3）估計病情的發展、預後
8．體檢摘要
T、P、R、BP，陽性體徵及有關的陰性體徵
9．理化檢查
列出對診斷和鑑別診斷有意義的檢查結果及時間。
10．初步診斷
寫在右下方。先中後西，雙重診斷（確無對應西醫診斷例外）。中醫：病名，證候型別和分期，並病者可填一個以上的診斷［例如：①肺癆（陰虛型）；②肺癰（潰膿期）］。西醫：按主要疾病、伴發疾病順序填寫［例如：①肺結核；②肺膿瘍］。
11．簽名
必須按級審查負責，簽署全名於右下方。
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本文章並非作為疾病診治依據，如有不適，請到醫院就醫。