慢性非傳染性疾病已經日益成為威脅群眾生命的主要“殺手”，高血壓、心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病發病居高不下，由慢性病帶來的疾病經濟負擔日益沉重、醫療費用上漲迅速，且已成為威脅勞動力人口健康的重要公共衛生問題。截至目前，還沒有任何一種方法可以使慢性病病人徹底康復，也沒有找到類似傳染病發病的確切發病機理，然而不論是世界各國的調查資料還是WHO的報告均證實：這些疾病的產生都與不健康的飲食習慣、身體活動不足等不良的生活習慣和行為方式密切相關。由此可見，忽視預防且僅從治療的角度考慮對慢性非傳染性疾病進行控制是遠遠不夠的。慢性病防控必須從可控的風險因素入手，立足於社群健康管理，實施一種全方位、多環節、系統化的綜合戰略，且必須是在一個統一的框架內實施，才能確保慢性病防控取得較好的效果。
1.慢性病綜合防控戰略框架構建的理論基礎
慢性病的發生、發展及變化原因具有多樣性和複雜性，這就要求制定的防控戰略具備科學性、前瞻性和可行性，契合慢性病發生、發展的規律和變化趨勢。因此，慢性病綜合防控戰略及策略的研製必須在正確的理論、先進的理念指導下進行。
1。1慢性病防控的公共衛生學觀點
隨著人們對世界和社會發展認識的深化，健康概念外延不斷擴大，衛生內涵逐步豐富，醫學內容也日趨複雜，並向生物、心理、社會、人文、經濟等領域不斷延伸。慢性病防控也從以個體治療為主的臨床診療模式向以人群特徵和風險因素為重點的公共衛生學模式轉變。以人群特徵和風險因素為重點，對促進健康與預防疾病、提高醫療服務體系的效益和效率等目標意義重大。概括來說，公共衛生學強調的是衛生系統要從封閉轉為開放，衛生與社會經濟發展同步，做到人人為健康，健康為人人，國家和社會各系統都把健康作為共同的社會發展目標。慢性病防控的公共衛生學觀點打破了衛生工作僅僅是“衛生部門一家之事”的觀點，充分調動和依靠全社會力量使得慢性病防控取得與社會進步相應的發展。此外，慢性病的發生是各種風險因素長期作用的結果，與社會環境、經濟、個體生活方式和生理、心理因素以及醫療保健服務等密切相關，並涉及生命週期的每個階段，因此對於慢性病的防控需要全面、持續、系統的公共衛生學觀點。
1。2聚焦於可控的風險因素
健康的影響因素包括生物學因素、行為生活方式因素、環境（包括物質環境與社會環境）因素和衛生服務因素，這些因素以多層面上互動作用的社會生態學模式影響著個人和群體的健康。雖然某些慢性病風險因素，例如個人的基因結構和人口的種族及飲食等難以改變，但是事實上，有許多慢性病風險因素是可以預防的，如不良的行為、生活方式和飲食習慣等。根據我國慢性病流行狀況及其危險因素特徵，結合世界衛生組織《菸草控制框架公約》、《飲食、身體活動與健康全球戰略》等，現階段我國慢性病干預與管理工作的重點應該針對3種可控的行為危險因素（吸菸飲酒、不合理膳食、身體活動不足）、4種生物學指標異常（超重/肥胖、血壓升高、血糖升高和血脂異常）及4類主要的慢性病（心腦血管病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病、糖尿病）。
1。3注重成本-效益與成本-效果
當前慢性病防控系統的健康管理理念和綜合干預思路，導致了慢性病治療方面的費用龐大和控制效果不及預期的情況。此外，有觀點認為，慢性病防控的干預措施過於昂貴，不適合低收入和中等收入國家。實際上，一系列防控慢性病的措施對於世界上所有地區都是非常經濟有效的。據估計，近80%的心臟病、中風、II型糖尿病以及40%的癌症可以採用廉價和經濟有效的干預措施透過應對主要的風險因素得到預防。國內外研究也證實，一些慢性病的危險因素是相同的，如不良生活方式、膳食結構不合理、體力勞動和運動減少等，因此可以採取共同的干預措施進行綜合防控。把防控慢性病的靶點聚焦於可控的風險因素，綜合採取有效、經濟的干預措施，一方面可以減輕國家和個人的經濟負擔，另一方面能夠避免許多不必要的重複投入和人力資源的浪費。慢性病的防控是一項低成本、高回報的事業，應該堅定這種信念並積極朝這個方向繼續努力。
2.戰略框架
基於上述理論和觀點，本研究研製了我國基於社群健康管理的慢性病綜合防控戰略及實施步驟與行動計劃。
2。1願景
本戰略框架成功推行和實施後，社群居民健康意識和健康素養提高，具備基本的健康技能，能為自己的健康盡責；社群多部門協同配合，交流與合作機制建立；社群衛生機構是社群居民健康的守門人；社群居民慢性病發病率降低，大幅減少慢性病所致的殘疾、過早死亡和沉重的經濟負擔，預期壽命和生命質量提高；慢性病死亡率在現有趨勢基礎上下降。
2。2戰略定位
基於慢性病的發病規律和風險因素，綜合防控慢性病必須立足於社群健康管理，把“關口”前移，“防患於未然”，即防控戰略應該是重點著眼於“防”，透過一系列有效策略和措施，防止發病，主動防病，而不是坐等發病以後被動控制。因此，本戰略貫徹大健康觀和大衛生觀，遵循系統管理原理和成本-效益原則，重點著眼於可控制的風險因素，儘量防止人群中慢性病的發生，而非發病以後的治療，從健康管理的角度防控慢性病。
2。3戰略目標
本研究開發的戰略推行和實施後將會達到以下目標：（1）社群慢性病防控主體職責清晰、明確，具有穩固、持久的夥伴關係；（2）社群普遍建立起規範的社群健康管理模式和長效工作機制；（3）社群居民具有較高的健康素養，並有能力對自己的健康負責；（4）社群居民能夠獲得可及、有效的健康指導和全程的醫護服務。
2。4戰略框架圖
著眼於社群健康管理的防控戰略為未來的慢性病防控指明方向。圖1簡要描繪了各個戰略如何作用於社群人群，以及各個戰略如何實施以達到慢性病綜合防控目的。
3.戰略方針
3。1 立足點：社群健康管理
本文中的社群健康管理是指以保護和促進社群居民健康為根本出發點，以社群為平臺、政府為主導、社群衛生機構為技術支撐、多部門協同和聯動，對社群衛生問題進行監測、診斷、干預，對社群居民健康進行規劃、評價的一系列全面而綜合的活動過程。透過對社群範圍內各種自然資源、社會資源的整合，形成對健康人群、高危人群、患病人群及健康危險因素跟蹤服務和重點干預的迴圈封閉鏈，旨在變被動的疾病治療為主動的健康管理。
3。2 切入點：對電子健康檔案的管理、分析和利用
利用居民電子健康檔案開展慢性病防控是社群健康管理的抓手和重要內容之一，也是現代化資訊手段納入健康管理的體現。電子健康檔案的價值在於透過對居民健康相關資訊的系統記錄，實現醫療機構、患者、普通人群、衛生管理及決策部門的資訊共享，尤其是為衛生服務人員提供便利的檢索，並在追蹤居民健康狀況、開展人群慢性病分類管理、實施慢性病個體診療和干預計劃、實現慢性病目標責任管理、制定慢性病防控政策等提供切實的依據。
3。3 落腳點：提高防控主體與受體的主動性和積極性
明確責任主體僅是慢性病綜合防控的基礎，提高各責任主體防控慢性病的主動性和積極性是關鍵。與此同時，作為社群人群，本文中定義為防控受體，只有主動、積極參與到對自身慢性病的防控中才能使各種干預措施取得預期成效，並注重其成本-效益和成本-效果。
3。4 關鍵技術：分階段、分人群干預包
不同人群受到生命中各階段出現的不同因素的影響，健康狀況及罹患慢性病的風險也各不相同。因此，分階段、分人群施以干預措施，增強針對性，可有效地防控慢性病的發生與發展。在以第一級、第二級、第三級預防為基礎的分階段干預的同時，分人群的干預措施也應貫穿其中，與分階段干預包相輔相成，共同作用。分階段、分人群的干預包，不僅強調了群體之間的同質性，同時也關注了個體之間的差異性。
3。5 重要途徑：提高人群健康素養
提高國民的健康素養，就個人層面而言，可以主導自己的行為，避免和減少暴露於慢性病的風險因素之中，最大限度地保護和利用這種有限的健康財富資源；就社會、國家層面而言，它為健康教育和健康促進工作的開展提供了一個新的切入點，理清今後慢性病防控工作的重點內容，為評價健康教育與健康促進工作效果提供科學、客觀的評價依據，對於慢性病的預防和控制更有著深遠的意義。
3。6 橋樑：建設健康社群
建設健康城市，是世界衛生組織在20世紀80年代面對城市化問題給人類健康帶來的挑戰而倡導的一項全球性行動戰略，旨在建設一個發展自然和社會環境、不斷擴大社會資源、使人們能夠在享受生命和充分發揮潛能方面相互支援的城市。在我國，以北京、長春、上海、重慶等為代表的多個城市已經開始著手打造健康城市，這表明健康城市已經成為城市未來的發展方向。不罹患慢性病或推遲慢性病的發病年齡，減少病患帶來的痛苦，提高生命質量是建設健康城市的重要目標之一。健康社群的建立對於慢性病的綜合防制是重要的橋樑，也是貫徹大健康觀和大衛生觀的重要途徑。以建立健康社群為契機，為居民提供健康的生存和生活環境以及高質量的公共衛生服務，已成為健康為人人的著眼點和落腳點，也是實現該戰略目標的重要手段。
4.戰略步驟與行動計劃
社群慢性病的綜合防控，不僅需要一個全面的戰略，還需要有清晰、明確的戰略實施步驟與行動計劃。在基於社群健康管理的慢性病綜合防控戰略框架的指引下，設計具體的實施步驟，戰略分3個階段、6個步驟，實施週期5年。第一個階段完成實施3個步驟，包括支援全新或加強現有與本戰略觀點一致的社群慢性病防控的所有措施或行動；制定、修訂相關政策或策略；建立健康社群，締造有利於健康的環境。共兩個年度完成。第二個階段完成實施2個步驟，即在不同層級成立公眾健康協調小組，制定慢性病防控的多部門合作框架；建立健康資訊網路資訊平臺。共兩個年度完成。第三個階段完成1個步驟，進行管制和立法。每個實施步驟均包含若干行動計劃或行動要點，具體戰略步驟與行動計劃見表1至表6。
（1）制定政策和保障措施確保貫徹、落實健康促進行動計劃，如財政投入、長效穩定的籌資機制、基礎設施建設和完善（社群醫療機構、健康小屋、健康路徑等）；（2）制定具有可操作性的計劃或方案，規定利用現有電子健康檔案進行社群診斷的管理者、使用者；
（3）透過培訓提高社群衛生服務機構人員的能力；
（4）設計並確保實施社群主要慢性病危險因素的系統的技術干預方案和細則；
（5）擴大監測點監測慢性病的危險因素和發展趨勢；
（6）研究制定健康教育工作規範，指導醫療衛生機構、社群、學校、工作場所、機關團體等科學、規範地開展健康教育工作。
（1）制定國家層面的慢性病綜合防控策略框架，政府在國家層面上釆取全面和綜合戰略是取得成功的關鍵；
（2）在不同的政策領域：籌資政策、醫療保險的報銷政策推行改善公眾健康的措施；
（3）在相關部門的政策、條例和策略中加入促進健康的元素，並評估對健康的影響-從中學開始，把健康教育課納入教學計劃；
（4）透過調研、測算、統計分析等明晰財政投入數額與渠道；
（5）把慢性病防控問題納入各級政府施政規劃；
（6）把居民健康指標列入地方政府的考核目標。
（1）投資基礎設施，促進社群發展；
（2）開展能力建設，提高健康素養；
（3）制訂有效的健康傳播計劃：針對不同人群和場所，如社群、學校、工廠、醫院等設計不同的內容和釆用適宜的健康傳播方法；
（4）制訂政策和措施確保貫徹落實健康促進計劃。
（1）建立聯席會議制度；
（2）建立公共衛生夥伴關係，共同承擔，各盡其責；
（3）制定多部門合作框架與交流機制。
（1）分別在中央和省級層面建立知識管理系統，為相關機構制定決策提供實證和諮詢；
（2）支援健康促進、慢性病防控相關政策研究，如專題研究（集中解決某個特定的公共衛生問題）、試點專案立項（探索解決某個問題的最佳途徑和方法）；
（3）改進或加強慢性病發病和死亡的監測工作，追蹤人口健康風險和健康決定因素的改變情況；
作者：安徽醫科大學楊金俠
原題：我國社群慢性病綜合防控戰略框架構建
編輯：醫管