編輯 | 玲子
稽核 | 小也
【作者介紹】
黃煌，南京中醫藥大學教授、博士生導師，研究方向為經方方證、藥證。2001年獲日本順天堂大學醫學博士學位。1982年至今供職於南京中醫藥大學。
聽過我講座的同道，應該知道我是非常喜歡用桂枝茯苓丸的。剛才在講大柴胡湯的時候，我已經講到了桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸這個方，不僅僅是治療子宮肌瘤的，現在我們把它看作只是治療子宮肌瘤，那是曲解了張仲景這張方的原意，桂枝茯苓丸不是治一個病、一個症狀的，它是治人的方，
治療“桂枝茯苓丸人”的方。
根據我的經驗，這張方的適用人群具有一定的體質特徵。我們要望，四診中間望為首，但是現在我們的望診不夠，很多青年醫生往往就只是問，而不關注病人臉部的表情。當病人來的時候，你先要看，看他的體態身形，儘量引導他和你聊，聊得過程中看他的眼神，看他眨眼的頻率，看他的表情神態，聽他的語速，來分析他的心理行為特徵。還要看他的膚色，看他的舌頭。
望診非常重要。很多方證是望出來的。
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首先我說的是面證
桂枝茯苓丸在望診上有比較明顯的特徵。“桂枝茯苓丸人”的臉色一般是發紅或者是暗紅，當然也有發青的，鼻子或者紅或者是暗紅的，或者是鼻翼上的毛細血管擴張；其次是舌診，有的把舌頭伸出來，舌頭是紫暗的，舌頭翹起來，舌底靜脈往往是顯見的，有的甚至是怒張的，這個是我們望出來的。
★接下來我就要望下肢了，這是腿腳證
我說：“姑娘，你把褲腳管拉起來。”她馬上就臉紅了，原來她的缺點暴露了。因為現在很多女性，臉色往往是偽裝的，化妝得過於精細，看不出真相來，拉上褲腳管一看，真相就出來了。下肢的面板非常粗糙乾燥，尤其是秋、冬天是最明顯的。這種乾燥的面板，你輕輕一抓就有抓痕，毛褲上有很多皮屑，
有的面板甚至像蛇皮一樣，伸手一摸像觸到了刺一樣，這個就是桂枝茯苓丸的腿證
。然後你還可以問：小腿是不是容易發涼？腳上是不是容易生凍瘡或者生雞眼？是不是容易抽筋？還有的人皮膚髮暗，甚至潰爛，不收口，這都是“桂枝茯苓丸人”的腿。
★腹證也很重要
門診上沒有條件讓病人睡下來，就坐在那裡，一般按下腹部。腹部有炎症的，或者盆腔瘀血的，或者有慢性闌尾炎的，或者附件炎的，
按下腹部的時候，往往有壓痛，特別是左少腹。就是沒有壓痛，少腹部也是充實有力的，絕不會像有些人肚子那樣軟軟的
。有一些老年男性，肚子很大，摸上去軟軟的，像棉花枕頭一樣，這樣的人用桂枝茯苓丸的效果不好。以上就是“面腿腹三聯徵”，這是桂枝茯苓丸證的一個特點。
★還有一個就是精神心理症狀
這樣的病人也很多。這些人脾氣比較急，在外面排隊掛號都等不急，進來以後講話也比較快，但有時候呢，講著講著就講不下去了。這些人容易失眠，容易頭痛，容易煩燥，這個就是張仲景所講的“少腹急結，其人如狂”。瘀血證有一個非常明顯的精神症狀，那就是“如狂”，還有就是“善忘”，像這種精神症狀往往會被我們所忽略。我們老是想到瘀血就是紫或者是血黏度高，其實瘀血癥有很多是精神症狀。所以在使用桂枝茯苓丸的時候，我們應該掌握人的精神心理特徵。
“桂枝茯苓丸人”容易記憶力下降，容易思維遲鈍，容易語言艱澀，講著講著就不流暢了。
桂枝茯苓丸用於女性的機會比較多，我常用桂枝茯苓丸加大黃、牛膝治療子宮肌瘤、附件囊腫、乳腺囊腫、甲狀腺囊腫等；合大柴胡湯也能用於支氣管哮喘，還能治療高血壓、腦梗塞等。
值得一提的是，
這張方還能用來治療一些血栓性疾病
。現在的血栓性疾病非常多。有的人長時間坐飛機，十幾個小時都屈曲在那裡，如果他下肢迴圈不好，就會形成血栓，釀成大患。我想，這些患者如果預先服用桂枝茯苓丸，可能會有好處。
桂枝茯苓丸的作用要比阿司匹林好，我說它是“東方的阿司匹林”。它的作用不僅僅是稀釋血液，它還有更多的作用，包括擴張血管，加強對心臟的保護等等
，這些都是值得我們研究的。我和省人民醫院的心導管專家們曾經就冠心病PCI術後的調養問題探討過，我認為，對於那些支架術後病人可以配合桂枝茯苓丸使用。
上次我還成功用這張方治療慢性血栓栓塞性的肺動脈高壓
。肺動脈高壓是血栓性疾病，一動就氣喘，甚至還要暈厥，死亡率非常高。現代西醫沒有好辦法的，我用桂枝茯苓丸加上川芎，治過了三例效果都還不錯，病情能夠穩定。還有用來治療間質性肺病的肺纖維化。有一個安徽來的病人，就是經常胸痛，一查出來肺纖維化，後來就用桂枝茯苓丸加川芎，吃了很長時間以後，症狀很快消失了。
我還用桂枝茯苓丸治療一些年輕學子們臉上的痤瘡，效果很不錯。
用桂枝茯苓丸治療的痤瘡
，往往是“桂枝茯苓丸人”容易生長的。這類人往往面板比較粗糙乾燥，嘴唇暗紫暗紅的，這種痤瘡就像赤豆一樣，嵌在面板下面，且痘印不易消失，就像鍋巴一樣板結在臉上。對付這種痤瘡清熱藥可不行，就得用桂枝茯苓丸！有大便乾結者加大黃，或者是加川芎。這個經驗如果能夠推廣的話，效益可觀啊，痤瘡這個市場可是相當的大呀！
腎功能不全患者也可以考慮用桂枝茯苓丸
，我曾經用桂枝茯苓丸加大黃加牛膝治療好多例，腎功能不全亦有效，但是一定要讓病人瀉，瀉了以後情況就會好轉了。我們稱之為“經方透析法”。如果是糖尿病腎病引起的腎功能不全，我一般用桂枝茯苓丸加懷牛膝、石斛，配上黃芪桂枝五物湯。
還有，男人的前列腺肥大、痔瘡、肛裂都可以用桂枝茯苓丸，包括一些腰部的疾病，如腰痛、椎間盤突出等都可以。
桂枝茯苓丸是經典的活血化瘀方，所以，我常把這張方作為重點教給學生。
★
黃煌語錄26條
1、我不是神醫，不可能對所有的病人都能開出十分完美恰當的處方。我每次門診，都是思考良久，唯恐不對證，唯恐對不起病人對我的信任。但臨床還有很多無效的患者，究其原因，有疾病本身的原因，有藥物質量的原因，也有病人自身沒有配合的原因，更有我思路、技術、行醫技巧上的原因。沒有開出一張好方，是其中我經常檢討的重要原因。為什麼開不出好方？有的是沒有好方可用，有的是有好方我不會用或不曉得用。做中醫，很難啊！中醫也不是萬能的！醫學的能力是有限的。
2、
小青龍湯證
的臉色發青發白，無紅光，有全身的惡寒感，無渴感。痰涕如水；
小柴胡湯證
的臉色發黃或發紅，口苦咽乾，胸脅苦滿，痰涕多粘也有初如水繼而黏黃者；小青龍湯對喘息性支氣管炎、支氣管哮喘應用最多，小柴胡湯對變態反應性鼻炎、鼻竇炎、支氣管炎、支氣管哮喘應用較多。前者的體質狀態較差，老年人多見；後者的體質狀態較好，青年人多見。
3、我用
桂枝肉桂
，要看人的唇舌，其色暗淡者，最有效，最安全。
4、
三黃（瀉心湯）
也能治療心下痞，特別是有高血壓、有胃出血、有便秘的胃病患者，在半夏瀉心湯的基礎上加少量制大黃，效果更好。
5、
溫經湯
可以取20或30劑藥，加上桂圓肉、冰糖等熬膏服用更方便。
6、我們用麻黃時配伍石膏、黃連、甘草等，也能防止心悸、不眠的副反應。
7、芍藥可以通大便。我用大劑量芍藥時，常常詢問患者的大便是否乾結。芍藥對大便乾結如慄者，最為適合。
8、有毒藥物的使用是提高中醫臨床療效的重要途徑之一。大凡名中醫，均能用好毒藥，也就是說，名中醫是在安全有效地使用有毒藥物上具有獨特經驗的醫生。張仲景就是使用麻黃附子烏頭甘遂的高手。如果只能用點菊花枸杞太子參麥芽山楂雞內金，如何去應對臨床大病重症？
9、排痰散中用的是白芍，哮喘病人的胸悶是可以用白芍的。小青龍湯中也有芍藥。後世有用芍藥甘草湯治療支氣管哮喘的報道。
10、
小青龍湯
起效是很快的。其證是水樣的鼻涕水樣的痰。許多患者床前有大量插鼻涕的衛生紙，有的吐出的痰液入地即化。還有，患者多怕冷，面色發青。
11、月經衍期，用
葛根湯、桂枝茯苓丸
等是有效的，你還可以繼續觀察。其實用麻黃效果更好。
12、風溼免疫科疾病非常難治，也不是小柴胡湯加味就能包打天下。有用黃連解毒湯的，有用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的，有用小柴胡湯加當歸芍藥散的，有用黃連阿膠湯並加生地的，也有用麻黃附子細辛湯的，比較複雜，要據人而定。
13、
桂枝茯苓丸
是千古名方，臨床應用面十分廣泛。不僅單方可用，合方用得更多，比如與大柴胡湯合方治療支氣管哮喘、慢阻肺；與柴胡加龍骨牡蠣湯合方治療腦血管性痴呆、腦梗塞等；與五苓散合方治療脂肪肝；與黃芪桂枝五物湯合用治療腎病，加大黃治療痤瘡、痔瘡等等，無法盡述。安全有效、方便價廉，是值得大力推廣的好藥，是我中華民族的智慧結晶！
14、慢性腎病有不少內有瘀血，可以考慮使用桂枝茯苓丸加牛膝等。
15、麻黃桂枝同用未必出汗，要看患者體質、疾病等因素。
16、
黃連溫膽湯
多用於高血壓、精神分裂症、應激障礙、驚恐障礙、癲癇、抽動穢語綜合徵等，而
除煩湯
多用於神經症、焦慮症、抑鬱症、哮喘、胃炎、腸道易激綜合徵等、特別是發熱性疾病過程中的煩躁失眠最有效果。也就是說，兩方在主治疾病譜上有所不同。
17、
桔梗湯、半夏瀉心湯
就是對病之方，只要是咽痛，只要是熱痞，就可以用。但有些方就要講求體質，比如炙甘草湯、桂枝茯苓丸等。
18、對女性的性功能障礙，用葛根湯、麻黃附子細辛湯、當歸芍藥散、真武湯、陽和湯等均有一定效果。
19、男性與女性在體質上的區別，中醫的說法是男子屬陽，女子屬陰；男子多脾虛，女子多肝鬱；男子多溼熱，女子多氣火；男子血濁，女子血清；男子用麻黃、葛根、黃芪的機率高，而女子用柴胡、半夏、白芍、枳殼的機率高。
20、
小柴胡湯合當歸芍藥散
治療橋本氏病，是本人經驗，發現對女性的甲狀腺病最有效果。
21、服藥期間舊病的症狀變嚴重的情況是有的，不要緊張，不是藥物的問題，是機體抗病能力調整中的正常反應，繼續服用，病情就能控制了。感覺麻辣的原因很多，有的是藥物中乾薑、桂枝以及柴胡的，但也有是患者舌覺過敏有關的。
22、我最近也用
柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸
治療一例腦梗後的眩暈，也是80歲體型結實的女性，服上方一週後複診，喜形於色，眩暈大好。她說已經求治多人，均雲是虛，而用補藥無效。而唯獨你說是實。
23、我用柴胡加龍骨牡蠣湯治療過尋常型銀屑病，也有控制發作的效果。當然，其人屬柴胡體質，大多具有抑鬱傾向。
24、我用
四逆散
治療尿頻，是跟範中林先生學來的。此方確實很靈！有的患者尿頻腹痛，欲尿而不能，有的必開啟水龍頭聽流水聲方能尿出。
25、我也沒有弄清當歸四逆湯中的通草為何物，目前我是不用通草的。張仲景方中枳實均可以用枳殼替代，大柴胡湯、大承氣湯也是如此。大承氣湯我用的不多，但我經常使用的大柴胡湯常用枳殼20克，或枳實枳殼同用，效果很好。
26、“學中醫難，自學中醫更是難上加難”，這是實話。為什麼？不是因為中醫深奧，而是中醫不規範。多少年來，許多中醫界的能人們都在為建立中醫的規範而努力。張仲景是其中最傑出的，他透過《傷寒雜病論》建立起來的經方醫學體系是最科學的，當然也是最實用的。數千年來，許多醫家從此入門，從此發揮，從此而成大醫。這是中醫發展史上一個重要事實。
但是，《傷寒雜病論》的原文對於初學者來說，是比較難讀，這難讀，是難在簡略。要攻克這個難關，不在於如何解釋條文上，而在於如何應用經方上。不用經方，何讀《傷寒》？只有在臨床上，才能體會經方的魅力，才能掌握中醫治病的真訣。經方大家曹穎甫就是這樣成功的。
附：腫瘤常用經方
經方治癌的優點：幾乎無痛苦，副作用極少；患者易於接受，治療成本低廉
一、炙甘草湯
理虛方——“虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死。”——（六）
1、甘草療瘦
本經：長肌肉。
《外臺秘要》用小便煮甘草數沸服，治療大人羸瘦。
《傷寒論》的甘草製劑大都用於大汗大吐大下以後各種病症。
甘草有保肝的作用。
2、人參理虛
人參主治氣液不足。仲景多用於汗、吐、下之後出現以下四種情況者：心下痞硬、嘔吐不止、不欲飲食者；身體疼痛、脈沉遲者；煩渴、舌面乾燥者；惡寒、脈微者。
3、麥冬治羸瘦
“治贏瘦短氣，久服輕身不老。”——《神農本草經》
卞師曰：生脈散、炙甘草湯方中的麥門冬專主通脈，不可更易。麥冬天冬並稱二冬，功用相同，每多配合應用，清潤滋燥，並主陰虛內熱，津液虧耗，肺熱勞咳等症，而麥冬養心通脈，清心降火，所以每多用於養心安神諸方。而天冬滋潤益肺腎虛熱之品，故腎虛遺精方中用天冬、二冬滑腸，脾弱便溏者亦非所宜。“胃絡脈絕”：麥冬、石斛、花粉、知母養胃陰。飲食增則津液旺，陰分自能恢復，而山藥、谷芽之類在當首選。
4、炙甘草是營養方
本方營養豐富。據報道，對本方煎出液中9種人體必須的氨基酸會計師明顯高於牛乳、雞蛋、肉類、麵粉和大米。
大棗三十枚：“主心腹邪氣，……補少氣，少津液，身中不足”。——《神農本草經》
5、炙甘草湯是止血方
生地黃一斤，並配阿膠。
《神農本草經》主治折跌、絕筋、傷中。……生者尤良。
《名醫別錄》：大寒，主治婦人崩中血不止，及產後血上薄心，悶絕，傷身，胎動下血，胎不落、墮墜，宛折，瘀血，留血，衄血，吐血，皆搗飲之。
一斤：如換成乾地黃，大約在20-30克。
6、炙甘草湯是復脈湯
“傷寒、脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”（177）
心動悸：心悸、胸悶、短氣等。
脈結代：古代釋止無定數為結脈，止有定數為代脈，均為心律不齊，間歇脈。其脈多細，或緩或數。
原因：貧血、消瘦、心臟功能不全、血壓過低等。
推測：當年張仲景曾用本方治療軍人的失血性休克和迴圈衰竭。
患者面板蒼白、冰涼、溼冷，心動過速或嚴重心動過緩，呼吸急促，尿量減少，神志改變，血壓下降等。
炙甘草湯止血、調心律，升壓，增加血容量，提供熱能。故名復脈湯。
“治血脈中血液空竭”——徐靈胎《蘭臺軌範》
7、炙甘草湯“留人治病”
精神不垮、胃口不倒、體重不減。——腫瘤患者生存“三不原則”
8、應用經驗：
8。1 適用人群以羸瘦、貧血貌：舌淡紅苔、舌苔少；食慾不振、大便乾結為外觀特徵。大多有早搏或心房顫動等心律失常，血壓低。
8。2 癌症晚期出血、或極度消耗噖惡液質者，或腫瘤放療後體質極度虛弱、貧血者。以食道癌、胃癌、肺癌、血液癌、口腔癌、腎癌應用較多。
案例：
湯女，89，155CM，55KG
2013年12月6日初診
主訴：吞嚥困難近5月。胃鏡病理診斷為食管黏膜低分化癌，傾向鱗癌，飲食、大便正常，體重較春節時下降5KG，脈率三五不調，脈率58次，舌淡嫩。
炙甘草20 肉桂5 桂枝10 麥冬30 生曬參10 阿膠10 生地黃50 生薑15 大棗60 火麻仁10 黃酒5匙入煎，水煎服，二分之一服法，10劑。
2014年7月22日複診：服用35劑藥近半年尚可進食，體力恢復。刻下：吞嚥困難、心慌，大便可，脈細弦，脈率不齊。原方加天冬15，20劑，1/3服法。另囑多吃紅燒豬蹄、蹄膀、牛筋、糯米粥。
2014年12月隨訪：一切安好。
8。3本方中有地黃、阿膠，劑量過大可能導致食慾下降和腹脹腹瀉。
食慾素差，體質柔弱者，則小劑量即可。甚至可以一劑服用兩三天者。
採用開水將湯液稀釋的方法也可行。
8。4服用本方時要配合食用紅燒豬蹄、紅燒牛筋等。烹飪時要放酒、生薑、桂皮、糖等。文火慢燉至極爛，撇去浮油。這種豬蹄或牛筋往往含有豐富的膠原蛋白，能有效改善患者低蛋白的狀態，患者服用後精神食慾均有提高。可以說，紅燒豬蹄是餐桌上的炙甘草湯。
8。5 本方的煎煮要求：
1）久煎。這與大量的地黃、麥冬和阿胸等有關。“清酒七升、水八升，先煮八味，取三升。”提示本方宜久煎，1。5升-3升，小火煎煮時間在1-2小時。
2）加酒。本方煎煮時加的清酒，為古代的米酒，酒精含量不高，且經煎者後，僅酒精揮發後，則剩下酒內營養物質。觀仲景用地黃入煎劑，多用酒煎煮，此也是經方定例。
為何用酒？
促進地黃有效成份的煎出，減輕地黃對胃的刺激。
柯韻伯：“地黃、麥冬得酒良”。
《本草備要》：生地黃“用酒制，則不傷胃”。
也有主張不用酒：“吾師生之用本湯，每不用酒，亦效”——（經方實驗錄）。
二、 薯蕷丸
1、古代的強壯劑，理虛方，適用於消瘦、神疲乏力、貧血為特徵的疾病。
山藥30-50 生曬參10 白朮10 茯苓10 炙甘草10-20 當歸10 川芎10 白芍10 熟地15 阿膠10 桂枝10 麥冬15 柴胡10 防風10 杏仁10 桔梗10 白蘞10 神曲10 大豆黃卷10 乾薑10 大棗30-50。以水1500ML，煮取湯液400ML，加水800ML，再煮取湯液200ML，將兩次湯液混合，分3-6次2-3日內服完。也可按原書劑量做成蜜丸或膏滋藥長期服用。
2、薯蕷丸是理虛方
“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。”（六）
四君子湯、四物湯、炙甘草湯。重用山藥、紅棗、甘草——溫文爾雅，安全無毒。
虛勞，古病名。《內經》：“精氣奪則虛”。精氣，為水谷之精微。精氣奪，提示虛勞病人由於不能進食，所以消瘦。本方能讓人能食。
《素問 奇病論》：“夫五味入口，藏於胃，脾為之行其精氣。”
《素問 經脈別論》：“飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾。”
大承氣湯是李逵，薯蕷丸是溫文爾雅的君子。有胃氣則生。
3、薯蕷丸是調和方
“風氣百疾”，提示與七情六淫相關的疾病，適用範圍廣。
1） 風氣，泛指自然環境氣候。《金匱要略》：“夫人稟五常，因風氣而生長。風氣雖能生萬物，亦能害萬物。”風氣百疾，也指與六淫相關的疾病。
2） 風氣，泛指精神神經系統的疾病，即七情相關病。《千金方》薯蕷丸，治頭目眩冒。心中煩鬱，驚悸犯癲。
袪風——柴胡防風 利溼——豆卷神曲
化痰——杏仁桔梗 清熱解毒——白蘞
豆卷——大豆黃卷為豆科植物大豆的種子發芽後曬乾而成。具有清熱透表，除溼利氣的功效。主治溼溫初起，暑溼發熱，食滯脘痞，溼痺筋攣，骨節煩疼，水腫脹滿，小便不利。
白蘞——《本經》：主癰腫疽瘡，散結氣，止痛。除熱，目中赤，小兒驚癇，溫瘧，女子陰中腫痛。
4、應用經驗
4。1 本方是古代的強壯劑，原用於治療“虛勞諸不足，風氣百疾”。現作為腫瘤患者的常規調理方。
本方能增進食慾，改善貧血，升高白細胞，提高生活質量，延長生存期，無任何副作用。如果化療期間服用可減輕化療的副反應。
4。2本方適用於——
惡性腫瘤患者見消瘦貧血食慾不振者。高齡腫瘤患者的保守治療。比較適用於肺癌、腸癌、胰腺癌、胃癌、多發性骨髓等腫瘤。
4。3 適用本方者多體形消瘦，面板乾枯，貧血貌；也有雖然外貌尚可，但體重已經明顯下降，面板鬆弛，脈細弱，舌淡嫩。——喬布斯
4。3 容易感冒，容易咳嗽吐痰者，或伴有低熱；食慾不振，大便易不成形，容易浮腫或體腔積液。
4。4 本方需要久服方能取效。一般以3個月為一療程。每天服用10克。餐後服。也可以按原書劑量做成蜜丸或膏滋藥長時間服用。
· END ·
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