芯絲相通，好收易放
經肘正中靜脈濾器置入一例
青島大學附屬醫院血管外科
劉軍軍
OTW技術應用於傘形濾器可高度確保放置和回收全程可控，在入路方式中除常規頸靜脈和股靜脈，愛立特可經貴要靜脈和膕靜脈入路，給患者的治療提供更多治療選擇。
今劉醫生分享一例經右肘正中靜脈放置Option ELITE下腔靜脈濾器的病例，開拓了臨床創新性，該病例為雙下肢靜脈曲張術後，左下肢深靜脈血栓患者的濾器釋放。
一、病情介紹
患者女性，65歲
主訴：
突發胸悶不適7天
現病史：
7天前突發胸悶不適，伴胸部疼痛、呼吸困難，無意識喪失
既往史：
雙下肢靜脈曲張術後10天
查體：
雙下肢靜脈曲張術後，左下肢腫脹，股三角壓痛。
輔助檢查：
超聲及強化CT檢查：
大隱靜脈殘端血栓，左股靜脈、髂靜脈漂浮血栓
CTPA：
雙肺動脈多發栓塞
二、診斷
左下肢深靜脈血栓
肺栓塞
下肢靜脈曲張術後
三、治療
病例特點和治療思路
治療方案
臥床，監護，氧療
下腔靜脈可回收濾器置入術
抗凝，抗血小板，改善迴圈
TIPS
可回收濾器（無特殊情況如預期壽命過短及特殊疾病等均應首選可回收濾器）
3月內取出濾器（血栓消融前需要濾器保護的大致時間窗）
［1］張福先，李曉強，劉建龍，吳丹明。腔靜脈濾器臨床應用指南［J］。中國實用外科雜誌，2019，39（07）：651-654。
手術過程
入路：
右上肢淺靜脈（備選頭靜脈、肘正中靜脈）
麻醉：
局麻
器械：
愛琅ELITE濾器（時間窗足夠長）
置入部位：
腎靜脈下方，尾鉤平腎靜脈（濾器錨定區：濾器的主要錨定結構（如濾器腳、橫樑等）與血管壁直接接觸的區域）
釋放方式：
Over The Wire（OTW）技術
TIPS
確認位置（腎靜脈下方2-3cm）
確認方向（方向鉤）
平穩、緩慢
四、隨訪
一、建立通路
1右肘正中靜脈穿刺，造影
2單彎、泥鰍進至上腔靜脈
3超選至下腔靜脈
TIPS：入路選擇
選擇上肢淺靜脈優勢：
相對錶淺、固定，易止血
術後不影響功能，即刻下地活動
管徑合適容易穿刺，不易引起靜脈閉塞
下肢靜脈入路困難：下肢深靜脈血栓，創面、感染等
頸靜脈入路困難：肥胖，粗短，頸靜脈置管等
二、釋放濾器
4造影明確腎靜脈、髂靜脈位置
5 over the wire 濾器到位
6 回撤鞘釋放濾器
TIPS
：OTW技術
導絲可以提供穩定、良好的居中作用，使回收鉤保持位於血管腔中央
導絲可以提供順暢的路徑，輔助濾器透過扭曲的血管段
錯誤示範：釋放導絲末端誤入下腔靜脈側枝，導致存在多餘的張力，造成濾器回收鉤貼壁
OTW導絲糾正鞘管成角，輔助濾器透過血管扭曲段
三、術畢造影
7造影：濾器左右位置居中，尾鉤位於腎靜脈水平，錨定區位於腎靜脈下方2-3cm
TIPS：
血管直徑合適，在2cm左右，濾器展開良好，管壁厚實，不易穿出
血流量豐富，血管充盈良好，不易血栓
走行較直，無扭曲，腹腔空間良好，無臟器推擠，不易貼壁
抗凝治療3個月
複查下肢靜脈血栓穩定，消融，肺動脈栓子減少
按計劃取出濾器
TIPS：
愛琅濾器的回收時間窗：175天
五、討論
如何透過規範操作預防濾器傾斜、貼壁、取出困難
選擇合適的產品（梭形的結構穩定較差，錐形穩定性更強，有無中心輔助導絲等）
釋放技術（利用OTW技術，產生居於血管中央的軸心，預防回收鉤貼壁）
放置位置（下腔靜脈愈向遠心段，管徑愈細，愈易貼壁、受腹主動脈等推擠、受呼吸影響）
儘早取出（超過7個月使用常規技術無法取出的機率>40%，建議轉至有經驗的中心*）
Johnson Matthew S，Nemcek Albert A，Benenati James F et al。 The safety and effectiveness of the retrievable option inferior vena cava filter： a United States prospective multicenter clinical study。［J］ 。J Vasc Interv Radiol， 2010， 21： 1173-84。
Desai Kush R，Laws James L，Salem Riad et al。 Defining Prolonged Dwell Time： When Are Advanced Inferior Vena Cava Filter Retrieval Techniques Necessary？ An Analysis in 762 Procedures。［J］ 。Circ Cardiovasc Interv， 2017， 10： undefined。
濾器的應用
嚴控指證
可回收首選
規範放置
密切隨訪
儘早取出
手術指導
郭明金 教授
青島大學附屬醫院血管外科三級學科主任，醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師
精通各種血管系統常見病及疑難雜症的微創及傳統手術治療，原創“VTE一站式手術”、“扭曲瘤頸AAA壁咚技術”、“RTAD單分支開窗技術”等。
參與國家863高新技術計劃專案1項，參與軍隊十一五科技攻關專案、上海市衛生局重點研究專案等課題
獲國家實用新型發明專利2項，發表SCI及核心期刊論文18篇，參編著作2部
中國醫師協會腔內血管學專業委員會委員
中國微迴圈學會周圍血管疾病專業委員會血栓分會常務委員
中國醫師協會首屆“國之名醫 青年新銳”稱號
術者簡介
劉軍軍 教授
青島大學附屬醫院血管外科副主任醫師
2002-2009 青島大學醫學院 臨床醫學碩士
2015-2018 第二軍醫大學長海醫院 外科學博士
2020- 青島大學在站博士後
主持國自然1項，主持省重點1項
參研國家、省部基金7項
獲得國家發明專利9項，軟體著作權1項
發表SCI及核心期刊論文15篇，參編著作2部；
中國醫師協會腔內血管學分委會糖足專委會秘書
中國醫師協會腔內血管學分委會研轉專委會委員
國際血管聯盟腹主動脈疾病委員會委員
青島市醫學會血管外科分會委員
青島大學附屬醫院血管外科專委會 秘書
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