卒中合併房顫抗凝問題，一直以來都是臨床醫生比較困惑的。在中華醫學會第二十四次全國神經病學學術會議上，來自中南大學湘雅醫院的夏健教授就「缺血性卒中合併房顫抗凝熱點問題探討」進行了精彩分享。
01. 缺血性卒中合併房顫如何選擇抗凝藥物？
既往研究顯示，對房顫患者進行抗凝治療可以明顯降低患者卒中的風險。那麼，如何選擇抗凝藥物呢？
缺血性卒中/TIA 合併瓣膜性房顫：
首選華法林；
缺血性卒中/TIA 合併非瓣膜性房顫：
國內外最新指南高級別推薦，NOAC 抗凝更具優勢。
2021 AHA/ASA 推薦：對於合併非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或 TIA 患者，如果沒有中到重度二尖瓣狹窄或機械瓣膜，推薦口服新型抗凝藥物（阿哌沙班、達比加群、依度沙班、利伐沙班）優於華法林，減少卒中復發風險。
2020 ESC/EACTS 推薦：有房顫和卒中風險的患者需要接受 OAC 治療以預防卒中。在符合非維生素 K 拮抗口服抗凝藥（NOAC）適應症的患者中，NOAC 優於 VKA（I/A）。
2018 中華醫學會推薦：在抗凝藥物的選擇中，如無 NOAC 的禁忌，可首選 NOAC（I/A）。
房顫合併卒中的抗凝「3 步走」流程：
① 識別房顫患者卒中風險（ CHA2DS2-VASc 評分）；
② 評估患者出血風險，識別可以糾正的出血風險（ HAS-BLED 評分）；
③ 綜合評估後再給予抗凝治療。
02. 缺血性卒中合併房顫何時啟動抗凝治療？
房顫患者啟動抗凝時機：
最新指南推薦《2021 AHA/ASA 指南》：
對於 TIA 合併非瓣膜性房顫患者，立即啟動抗凝治療，以減少卒中復發風險是合理的。
對於多數的合併房顫並且出血轉化低風險的卒中患者，在發病後 2～14 天再啟動抗凝治療來減少卒中復發風險是合理的。
對於腦梗死出血轉化高風險的卒中患者，可以推遲到發病後 14 天再啟動抗凝治療，以減少腦出血風險。
03. 口服抗凝藥期間發生缺血性卒中能否溶栓？
（1）卒中發病前使用
華法林
的患者是否溶栓：需監測 INR 值。
GWTG-stroke 研究推薦：對於急性卒中前使用了 VKA，但發病時間在 4。5 h 內且 INR ≤ 1。7 的患者建議靜脈溶栓。
（2）卒中發病前使用
NOACs
的患者是否溶栓：
需監測凝血功
能。
卒中發病 48 h 內使用 NOACs，抗 Xa 活性 ＜ 0。5 U/mL 或凝血酶時間 ＜ 60 s 的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓；如果在卒中發病前 48 h 內使用了達比加群，建議聯用依達賽珠單抗和阿替普酶靜脈溶栓。（《2021 ESO 急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》推薦）
口服抗凝藥期間發生卒中，以下情況建議不溶栓：
2021 ESO 急性缺血性卒中靜脈溶栓指南推薦：
卒中前使用 VKA 的患者：即使發病時間 ＜ 4。5 h，INR ＞ 1。7 或者凝血酶檢查未知的情況下，不建議溶栓。
卒中前 48 h 使用 NOACs 的患者：即使發病時間 ＜ 4。5 h，無特定的凝血檢驗結果（Xa 因子抑制劑的抗 Xa 活性、達比加群的凝血酶時間或 NOACs 血藥濃度）情況下不建議溶栓。
04. 出血後何時重啟抗凝？
（1）出血風險評估
採用 HAS-BLED 評分（總分：9 分），總分 ≥ 3 分需警惕，但不是抗凝禁忌。
圖 1。 圖片來自：講者 ppt
（2）需動態識別抗凝期間的出血風險：
特別是要識別可糾正的出血風險及潛在可以糾正的危險因素（《2019 心源性卒中防治指南》推薦）：
可糾正的危險因素：
高血壓（收縮壓 ＞ 160 mmHg）、服用 VKA 時不穩定的 INR 或 INR 達到治療目標範圍值時間 ＜ 60%、合併應用增加出血傾向的藥物如抗板藥物及非甾體抗炎藥、嗜酒（≥ 8 個飲酒量/周）。
潛在可糾正的危險因素：
貧血、腎功能受損（血肌酐 ＞ 200 umol/L）、肝功能受損、血小板數量或功能降低。出血風險的生物標誌物：高敏肌鈣蛋白、生長分化因子-15、血肌酐/估測的肌酐清除率。
不可糾正的危險因素：
年齡（大於 65 歲）、大出血、既往卒中、需要透析治療的腎病、肝硬化、惡性疾病、遺傳因素。
（3）華法林、NOACs 相關的出血的處理：
VKA 相關的出血處理：
輕度出血：延遲 VKA 直到 INR ＜ 2；
中重度出血：糾正原因，比如胃鏡下區域性的止血，同時給予維生素 K 1 的推注；
重度：需聯合凝血酶原複合物、新鮮冰凍血漿等更積極的止血治療。
NOACs 相關的出血處理：
根據 RE-VERSE AD 研究：建議使用達比加群的患者，如果發生了危及生命的出血或需緊急手術時，可以使用依達賽珠單抗拮抗達比加群。
（上下滑動可檢視）
（4）出血後重啟抗凝時機：4 周後
RETRACE 研究發現，出血 4 周後重啟抗凝治療是可以降低房顫患者的缺血性卒中發生風險，而且並不增加出血風險（見圖 2）。
圖 2。 橫座標為重啟抗凝時間（周）；縱座標：A 缺血事件發生率；B 出血事件發生率
圖片來自：講者 ppt
（5）重啟抗凝治療流程
患者在抗凝過程中發生了顱內出血，要進行綜合評估患者未來發生栓塞的風險以及未來發生出血的風險，再決定是重新抗凝還是終止抗凝。
圖 3。 重啟抗凝治療流程圖
圖片來自：講者 ppt
相關指南推薦：
如果房顫栓塞風險高，而導致出血的原因及相關危險因素可以糾正，新的顱內出血風險低，則可以在 4～8 周後開始抗凝；如果患者既出血風險高，缺血的風險也高，可以給患者進行左心耳封堵手術來替代抗凝治療。
05. 缺血性卒中 + 房顫 + 嚴重動脈粥樣硬化如何抗栓治療？
（1）卒中患者既有房顫又有動脈粥樣硬化：
抗凝 or 抗板？
《2019 年 AHA/ASA 急性缺血性腦卒中患者管理指南》推薦：對於有缺血性卒中、房顫和冠心病病史的患者，在口服抗凝藥物的基礎上新增抗血小板治療來降低缺血性心血管和腦血管事件風險的
獲益尚不明確
。
房顫抗凝的指徵：
無論是 CHADS2 評分還是 CHADS2-VASC 評分均規定只要存在腦梗死/TIA，評分至少為 2 分，需要抗凝治療。
圖 4。 CHADS2 評分和 CHADS2-VASC 評分
建議優選抗凝治療
，不一定同時加用抗血小板治療藥物，因為有可能會增加出血的風險。
（2）多項研究提示房顫合併ACS，行 PCI 術後使用雙聯抗栓治療較三聯抗栓治療出血風險是最低的。
圖 5。 2021 APSC 房顫患者抗栓治療共識推薦
圖片來自：講者 ppt
總結
AF 導致的卒中要進行積極的抗凝治療。
非瓣膜房顫建議使用 NOAC；瓣膜房顫特別是中重度二尖瓣狹窄或者是機械瓣的患者建議使用華法林。
卒中後啟動抗凝的最佳時間，是發病後的 2～14 天，但如果患者存在出血轉化高風險的情況，建議推遲到發病後的 14 天。
在口服抗凝藥期間，如果患者發生缺血性卒中，我們要評估患者的凝血功能，如果凝血功能正常的情況下是可以溶栓治療的。
如果在抗凝的過程中發生了出血，我們要綜合評估患者未來發生缺血和出血的風險，如果出血的風險低，我們可以在 4～8 周後再重啟抗凝治療。
在抗凝的過程中，患者同時有嚴重的動脈粥樣硬化，對卒中患者優選抗凝治療；還有一種情況，房顫合併ACS，又要進行 PCI 手術的，可以三聯或雙聯一段時間以後再給予抗凝，長期的單獨的維持。
專家簡介
夏健
主任醫師 教授
博士生導師
現任中南大學湘雅醫院神經內科主任醫師，教授，博士生導師；中南大學湘雅醫院神經內科腦血管病專科主任；美國耶魯大學、聖路易斯華盛頓大學訪問學者；中國卒中學會理事會理事；中華醫學會神經病學分會腦血管病學組委員；國家衛健委腦卒中防治工程中青年專家委員會委員；中國研究型醫院學會腦小血管病專委會常委；中國卒中學會腦靜脈病變分會常委；中國醫師協會神經內科醫師分會神經康復專委會委員；中國卒中學會醫療質量管理與促進分會委員；湖南省醫學會神經內科學專委會青年委員；湖南省醫學會神經內科學專委會腦血管病學組副組長。主持國家自然科學基金課題 3 項；發表 SCI 論文 50 餘篇，其中以通訊作者或第一作者發表 SCI 論文 26 篇。參編教材以及學術專著 6 部。
本文由劉丹丹根據夏健教授會上發言整理
排版 | 時間膠囊
文中部分圖片來自｜講者 ppt
本文首發於丁香園旗下專業平臺：神經時間