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從中國最新共識看IBS的診療變化。
腸易激綜合徵（IBS）是臨床上常見的功能性胃腸道疾病，人群患病率較高，並呈上升趨勢［1］。腹痛、便秘和其他不適症狀常使IBS患者伴有抑鬱、焦慮和軀體形式障礙，極大地影響生活質量並給社會、家庭和個人帶來沉重的經濟負擔［2］。
自2015年後，時隔5年，中華醫學會消化病學分會胃腸功能性疾病協作組再度釋出《中國腸易激綜合徵專家共識意見》［3］，以便更好地指導我國IBS的臨床診治與治療。
Part 1
從4個方面，解析新共識要點內容
新共識根據2016年羅馬Ⅳ標準並結合國情，在2015年中國IBS專家共識意見的基礎上，分別對IBS的定義與流行病學、病因與發病機制、診斷和治療４個方面進行了更新，解讀如下：
1.定義與流行病學
新共識對於IBS定義的闡述主要涵蓋症狀、與排便的相關性及是否排除器質性疾病這三方面。在症狀上，新共識結合中國患者病情，保留“腹痛、腹脹、腹部不適”作為IBS的主要症狀，在排便的相關性方面，刪除“排便後症狀多改善”的描述。
IBS患病率可因調查物件的選擇、調查方法及診斷標準的不同產生較大差異。鑑於不同地域、人群及診斷標準的差異，新共識對總體患病率進行了更新，指出我國普通人群IBS總體患病率為1。4%～11。5%，女性略高於男性，中青年（18～59歲）更為常見，老年人（≥60歲）中有所下降。
雖然IBS在初級醫療和消化專科門診中十分常見，但是仍有許多符合IBS症狀的人群未到醫院就診。廣東省的調查資料顯示，社群人群中符合Manning標準的IBS患者的就診率為19％，符合羅馬Ⅱ標準的IBS患者的就診率為22％［3］。而新共識首次指出僅25%的IBS患者到醫院就診，反映出IBS患者就診率低的事實，從側面反映出IBS的患病率可能被低估。
2.病因與發病機制
目前IBS的病理生理機制尚未完全闡明，新共識認為是多種因素共同作用引起的腸-腦互動異常，其外周因素主要表現為動力異常、內臟高敏感、黏膜通透性增加、腸道免疫啟用、腸道微生態紊亂、中樞神經系統對外周傳入訊號的處理存在異常，以及外周與中樞因素相互作用、相互聯絡［4］。
共識更新了腸道低度炎症導致IBS的研究進展，指出腸道低度炎症可透過啟用腸道免疫-神經系統參與部分IBS的發病。此外，精神心理因素是中重度IBS患者決定求醫的一個重要因素。新共識著重指出，急性和慢性應激均可誘發或加重IBS症狀，IBS患者常伴隨焦慮、抑鬱等表現，其中焦慮及抑鬱障礙因其高發生率已成為IBS的顯著危險因素。
3.診斷
IBS的診斷主要基於症狀，使用同一診斷標準尤為重要。新共識結合臨床實際情況，建議中國IBS標準如下：反覆發作腹痛、腹脹、腹部不適，具備以下任意2項或２項以上（①與排便相關；②伴有排便頻率改變；③伴有糞便性狀或外觀改變），診斷前症狀出現至少６個月，近３個月符合以上診斷標準。另外，新共識在肯定症狀對IBS診斷的價值的同時首次指出IBS並非排除性診斷，必要時可行針對性輔助檢查以儘早明確診斷。
在報警症狀上，新共識在“年齡＞40歲、便血／糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹水、發熱、體重減輕、結直腸癌家族史”的基礎上新增“夜間排便”和“炎症性腸病家族史”，同時強調非刻意的“體重減輕”的重要性。
在鑑別診斷上，新共識指出IBS與其他功能性排便障礙及其他功能性腸病存在轉換、重疊，應基於主要症狀做出鑑別。另外，IBS常與消化不良、胃食管反流病等重疊，新共識強調病情評估時應全面瞭解消化道症狀，明確重疊疾病的診斷。
4.治療
IBS治療的總體目標是改善症狀、提高生活質量，新共識強調了採取個體化綜合治療策略的重要性。主要治療手段應包括建立有效的醫患溝通、避免危險因素及調整生活方式、心理治療及藥物治療。
藥物治療方面，新共識認可解痙劑對IBS的症狀改善作用，IBS患者存在疼痛相關性腸道平滑肌痙攣，解痙劑對IBS的腹痛及大便性狀改變有顯著的治療效果；肯定了止瀉劑對IBS腹瀉的改善作用，除傳統止瀉劑洛哌丁胺外，增加了八面體蒙脫石對IBS-D患者的治療效果的相關研究證據。關於抗生素的選擇，除利福昔明外，其他抗生素如新黴素、諾氟沙星等亦可緩解IBS症狀。因此，新共識在抗生素的推薦上將“利福昔明”改為“腸道不吸收抗生素”。
新共識在治療藥物更新中的一大亮點是新增了促分泌劑的相關推薦（圖1）。促分泌劑是指透過啟用腸上皮細胞相關離子通道促進腸上皮細胞分泌，從而軟化大便、改善便秘症狀的藥物，包括選擇性氯離子通道激動劑及鳥苷酸環化酶-C激動劑。首次提出促分泌劑可改善IBS-C便秘症狀，其中鳥苷酸環化酶-C激動劑（利那洛肽）同時對腹痛的療效明顯。
圖1：《2020年中國腸易激綜合徵專家共識意見》中對促分泌劑的推薦
（注：中國人群應用資料少，因此為中等證據）
Part 2
促分泌劑利那洛肽緣何成為我國共識新推薦？
任何事情的發生都有其原因，利那洛肽於2019年在中國上市，上市後僅1年即獲中國共識A級推薦，這與其獨特的作用機制和良好的療效和安全性密不可分。
優勢1.“一藥雙效”獨特作用機制
利那洛肽是全球首個鳥苷酸環化酶C（GC-C）激動劑，透過啟用GC-C受體［5］，可升高細胞內環磷酸鳥苷（cGMP）的濃度，增加腸液分泌，改善便秘［6］；同時也可升高細胞外cGMP濃度，降低內臟高敏感及疼痛神經敏感性，緩解腹痛，具有增加腸液分泌/運輸和降低疼痛神經敏感性的雙重機制［7］（圖2）。
圖2：利那洛肽“一藥雙效”機制圖
優勢2.利那洛肽可有效緩解多種症狀，療效穩定，安全性良好
現有IBS傳統治療藥物存在一定侷限性，僅能緩解IBS-C的單一症狀。而利那洛肽可有效緩解多種症狀。多項大樣本的隨機安慰劑對照研究顯示，利那洛肽治療第1天即可顯著增加患者的完全自主排便［8］，用藥一週後較安慰劑組顯著改善便秘症狀的同時，也可顯著改善腹痛、腹脹及總體症狀［9，10］。
圖3：利那洛肽有效改善便秘及緩解腹痛、腹脹症狀
IBS-C是一種功能性疾病，症狀反覆發作，多數患者需要長期治療，因此對於患者而言，療效持久穩定，至關重要。美國一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的利那洛肽3期臨床研究結果顯示［11］，應用利那洛肽治療26周，不僅能解決患者的便秘及腹痛症狀，且能持久穩定的維持療效。此外，利那洛肽的安全性良好，大多數不良反應僅為輕中度，極少有患者因不良事件而停藥。
圖4：利那洛肽治療26周，改善自發排便持久穩定
得益於上述優勢，利那洛肽不僅獲得了中國最新共識推薦，也獲得了國外指南的強烈推薦。其中，在最新的《2018美國胃腸病學院的IBS治療指南》中［12］，利那洛肽以最高證據等級、強烈推薦用於IBS-C的整體症狀改善。
圖5：2018美國胃腸病學院（ACG）指南推薦利那洛肽用於IBS-C患者整體症狀的改善
Part 3
總結
2020年發表的最新IBS中國專家共識意見首次提出促分泌劑可改善IBS-C便秘症狀，並特別強調鳥苷酸環化酶-C激動劑同時對腹痛療效明顯。利那洛肽作為全球首個鳥苷酸環化酶激動劑，“一藥雙效”治療效果顯著，為目前藥物治療方案有限的IBS-C患者提供了一種具有良好有效性和安全性的治療選擇，在改善症狀的基礎上進一步提高患者生活質量，真正滿足了患者的臨床需求。
參考文獻：
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［7］Ford AC，et al。Am J Gastroenterol 2014；109 Suppl 1：S2-26；quiz S27。
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［11］Chey WD，et al。Am J Gastroenterol。2012 Nov；107（11）：1702-12
［12］Ford AC。et al。Am J Gastroenterol。2018；113（Suppl 2）：1-18。
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