在過去的十年中，心肌肌鈣蛋白（cTn）檢測的敏感性增強，從而發現了數量眾多的先前未認識到的心肌損傷患者。心肌損傷分為急性和慢性。第四版心肌梗死全球通用定義提出了急性心肌損傷的分類法，包括五種心肌梗死亞型和非缺血性心肌損傷。但是針對不同非缺血性病因導致的心肌損傷的最佳評估和治療策略尚未確定。近日發表於Circulation的一篇文章針對疑似心梗或其他心肌損傷原因提出了診斷和治療框架。
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圖1 心肌損傷的分類
作者將沒有心肌梗死的急性心肌損傷稱為急性非缺血性心肌損傷。無動態升高和/或下降的持續cTn水平升高歸類為慢性心肌損傷。結構性心臟異常（如左心室肥厚、左心室功能障礙）和非心臟疾病（如糖尿病、慢性腎臟病）都可能導致慢性心肌損傷。區分心肌損傷亞型具有挑戰性，儘管cTn對心肌損傷具有高度特異性，但它並不能區分心肌損傷的病因。
評估、診斷及鑑別診斷
2型心肌梗死和非缺血性心肌損傷的診斷具有挑戰性，目前還缺乏與1型心梗鑑別的金標準，但通常使用幾種診斷方式來輔助診斷和指導治療。
1. 症狀
心肌缺血相關的症狀包括：胸部、上肢、下頜或上腹部疼痛或不適，運動或休息時呼吸困難，疲勞，等。儘管缺乏症狀持續時間的資料，但一般認為至少10分鐘才考慮與心肌梗死相符。但上述症狀對於心肌梗死來說均不具有特異性。很多心梗患者症狀不典型，甚至沒有胸痛。一項研究納入了400萬例心梗患者，評估發現33%的患者在就診時未報告胸痛。在糖尿病患者、老年人和女性患者中，不典型心肌缺血癥狀更常見。有研究顯示，高達45%的心梗無症狀或未被識別。
不同研究中，胸痛百分比在1型心梗患者中為49％–93％，在2型心梗患者中為9％–62％，在非缺血性心肌損傷患者中為0％-27％，在多因素或不確定原因的cTn升高患者中為13％。呼吸困難在2型心梗（12％–46％）和非缺血性心肌損傷（33％）中比1型心梗（4％-10％）中更常見。
總之，透過症狀並不能診斷急性心肌缺血/梗死，也不能可靠地區分心肌損傷的型別。
2. 心電圖
動態ST段變化表明患者存在嚴重的進行性急性心肌缺血，並且能夠識別可能從緊急侵入性評估中受益的患者。但是，動態ST段變化僅在少數心梗患者中出現，不能可靠地區分1型和2型心梗。
在1335例懷疑STEMI接受緊急心臟導管插入術的患者中，14%未發現冠脈內血栓形成的證據。這些患者中有1/3以上具有與心肌壞死相符的心臟生物標誌物升高。
25%–53%的2型心梗患者中觀察到ST段壓低，18％–52％的1型心梗患者中觀察到ST段壓低。
3. 心臟生物標誌物
儘管在幾項研究中，基線或峰值cTn水平分佈存在顯著差異，但也存在重疊，並不能幫助醫生準確地區分心肌損傷的病因。
圖2 1型心梗、2型心梗或非缺血性心肌損傷患者的心肌肌鈣蛋白峰值濃度
4. 有創影像學檢查
冠脈造影是1型心肌梗死診斷的金標準，可以幫助區分1型心梗、2型心梗或急性非缺血性心肌損傷。但需要強調的是，並不是所有患者均存在冠脈造影的指徵。OCT和IVUS對斑塊破裂和血栓形成的敏感性中等，特異性出色，但在臨床中應用並不廣泛。
圖3 對有心肌損傷徵象患者的評估、分類和治療的系統方法
備註：首先，需要連續測量cTn檢測以確定cTn濃度是上升還是下降，以區分急性和慢性cTn升高。顏色代表心肌缺血（橙色）和1型心梗（紅色）的機率大小，顏色越深，可能性越高。CAD，冠狀動脈疾病；CMR，心臟磁共振成像；cTn，心肌肌鈣蛋白。
5.無創影像學檢查
無創影像學檢查有助於區分1型心梗和其他心肌損傷，主要透過以下幾個方面進行區分：（1）直接評估冠狀動脈解剖結構，以發現動脈粥樣硬化疾病和血栓的證據；（2）評估心肌水腫、炎症或瘢痕；（3）識別與心肌損傷相關的非冠狀動脈心臟病變。
計算機斷層掃描冠狀動脈造影（CTA）空間解析度出色，目前是最適合的評估冠狀動脈解剖結構的無創技術。CTA可以檢測到小的動脈粥樣硬化斑塊，其對冠脈解剖結構的評估與IVUS具有很好的相關性。但是CTA很難將血栓與未鈣化的動脈粥樣硬化斑塊區分開來。CTA可能會看到斑塊破裂，但是與IVUS相比，敏感性不高。
超聲心動圖可以在缺血發生後幾分鐘內檢測到心肌增厚和運動異常，但心肌損傷小的患者中不敏感。2型心梗也可能會有區域性室壁運動異常，不利於區分1型和2型心梗。超聲心動圖可以檢測心肌損傷的非冠狀病變，例如嚴重的主動脈瓣狹窄或心肌病。
心肌灌注成像可以識別出心肌灌注異常的模式，從而可以洞悉損傷的機理。
心臟MRI可以透過存在組織水腫來區分急性和慢性心肌損傷。由於標準方案的空間解析度有限，因此不太適合評估冠狀動脈解剖結構。在專門的中心，專用的測序儀可以評估包括高風險斑塊和血栓在內的冠狀動脈特徵。MRI的主要優勢在於它能夠識別與心肌梗死無關的心肌損傷相關疾病。
評估和治療心肌損傷患者的實用方法
圖3和圖4描述了一種實用、系統的心肌損傷評估和管理方法。
圖4 評估和治療出現心肌梗塞症狀和體徵的患者的擬議概念正規化
備註：CAD，冠狀動脈疾病；cTn，肌鈣蛋白；NSAID，非甾體抗炎藥；PCI，經皮冠狀動脈介入治療。
對於1型心梗可能性低（症狀不典型或無症狀，心電圖正常）或醫源性併發症高風險的患者，應謹慎地選擇保守治療，考慮推遲抗栓治療和有創血管造影。應持續評估治療和診斷決策。超聲心動圖可為診斷和風險評估提供依據。對於1型心梗預測機率中等或者治療相關併發症風險較高的患者，其管理具有更大的挑戰性，需個體化。
對於2型心梗患者，病因治療尤為重要。在沒有禁忌證（心動過緩、低血壓或急性心力衰竭等）的情況下，應考慮使用β受體阻滯劑來降低心肌耗氧量。此外，建議考慮透過功能或結構影像學檢查來評估是否存在冠狀動脈疾病和結構性心臟病。
總結和展望
心肌損傷可由多種缺血和非缺血機制引起。2型心梗和非缺血性心肌損傷包括一組異質性機制，可能需要採取不同的治療方法。我們為急性心肌損傷患者的診斷和治療提供了一個框架，但鼓勵進行更多的研究來評估其有效性。
未來需要開展流行病學研究。2型心肌梗死和非缺血性心肌損傷的流行病學仍然不確定，還需要更好的瞭解，以推進機制的見解以及對這些疾病的預測、預防和治療。關於危險因素與不同型別的急性心肌梗死和心肌損傷的其他原因之間的關係，仍然存在很大的知識差距。這些知識有助於風險預測模型的建立和更明智地應用當前的預防性治療。此外，還需要評估新的診斷方法，以早期診斷心梗亞型，從而根據病因指導治療。目前正在開展一項前瞻性觀察性佇列研究（DEMAND-MI）。在治療方面，1型心梗一級和二級預防的有效方法尚未在2型心梗或非缺血性心肌損傷中進行評估，也是未來研究的一個主要方向。
文獻索引：Andrew P。 DeFilippis， Andrew R。 Chapman， Nicholas L。 Mills， et al。 Assessment and Treatment of Patients With Type 2 Myocardial Infarction and Acute Nonischemic Myocardial Injury。 Circulation。 2019； 140： 1661–1678。